Alergia la laptele de vacă este una dintre cele mai comune alergii alimentare întâlnite în rândul copiilor și adulților. Această afecțiune este rezultatul reacției anormale a sistemului imunitar la proteinele din laptele de vacă. În timp ce majoritatea oamenilor pot consuma lapte și produse lactate fără probleme, persoanele cu alergie la lapte sunt sensibile la anumite proteine din acesta. Mai exact, ei sunt alergici la părți specifice ale proteinelor numite epitopi, care pot lega strategic doi anticorpi IgE. Acest tip de interactiune poate duce la aparitia de simptome neplăcute și chiar periculoase.

Laptele de vacă conține 30-35 grame de proteine în fiecare litru. Unele dintre ele sunt considerate alergene majore, adică produc alergii la peste jumătate dintre cei care s-au sensibilizat alergic la ele, în timp ce altele, considerate minore, au fost doar rareori asociate cu reacții clinice. Proteinele din lapte sunt reprezentate de 2 fracțiuni: cazeinele și proteinele din zer, toate fiind denumite Bos domesticus.

• Cazeinele (Bos d 8) reprezintă 80% din totalul proteinelor din lapte și sunt alergene majore. Ele sunt întâlnite în mai multe variante: alfa 1, alfa 2, beta, gama1, gama 2, gama 3 și kapa. Cazeinele alfa 1 și beta însumează 70 % din această fracțiune proteică.
• Proteinele din zer, se găsesc în cantitate cu mult mai mică decât cazeinele. Ele sunt reprezentate de: alfa-lactalbumină (Bos d 4), beta-lactoglobulină (Bos d 5), imunoglobuline (Bos d 7), albumina serică bovină (Bos d 6) și lactoferina. Dintre acestea, beta-lactoglobulina, ca alergen major, însumează cam jumătate din cantitatea acestei fracțiuni proteice și multă vreme s-a crezut că este cea mai importantă în declanșarea reacțiilor alergice, fiind singura care nu se găsește în laptele matern.

Știai că:

• Alfa-lactalbumina este proteina desemnată să regleaze sinteza de lactoză și are câteva asemănări prin aminoacizii săi chiar cu lizozimul din albușul de ou.
• Beta-lactoglobulina este foarte rezistentă la acțiunea acizilor și enzimelor care distrug de obicei proteinele în tubul digestiv, astfel că părți mari din ea trec intacte prin peretele intestinal. Se pare că este aleasă, din acest considerent, să transporte vitamina A. Poate fi întâlnită chiar și în praful de casă.
• Albumina serică bovină este considerată alergen minor pentru lapte, dar major pentru carnea de vită. Este termolabilă și destul de vulnerabilă la acțiunea enzimelor digestive. Este implicată în multiple reactivități încrucișate între lapte și cărnurile de vită, oaie, căprioară sau porc, dar și între lapte și alergenele provenite de la câine, pisică sau vacă.
• Cazeinele sunt cele mai clasice, dar se poate spune că și sofisticate dintre proteinele laptelui. Dacă vorbim despre asemănări, cazeinele din laptele de vacă prezintă similitudini structurale cu cele din laptele de capră sau oaie, chiar și cu o glicină din soia.

În majoritatea culturilor lumii, laptele de vacă este cel mai des consumat. Prin urmare, atunci când vorbim despre alergia la lapte, în general, ne referim la alergia la laptele de vacă. Acest lucru nu înseamnă că laptele de la alte animale, cum ar fi capra, oaia sau bivolița nu provoacă alergii. Există chiar și situații în care o persoană poate fi alergică doar la laptele de capră sau oaie și nu la cel de vacă. În general, persoanele cu alergie la laptele de vacă nu vor tolera laptele provenit de la alte animale, cum ar fi laptele de capră sau laptele de oaie. Acest lucru poate fi explicat prin similitudinea structurală a proteinelor alergene, cum ar fi cazeinele sau beta-lactoglobulina, din laptele acestora. Reacțiile alergice care apar la alte tipuri de lapte, bazate pe o asemenea similitudine, se numesc reacții alergice încrucișate.

Proteinele de tipul albuminelor serice bovine sunt prezente și în laptele de vacă, dar și în carnea de vită. Aceste proteine nu sunt cele mai importante alergene ale laptelui și doar aproximativ 10% dintre pacienții alergici la lapte, pot reacționa și la carnea de vită. Unii dintre ei însă, pot tolera foarte bine carnea de vită bine gătită.

În cazul sugarilor alăptați, s-au observat reacții clinice asociate prezenței proteinelor din laptele de vacă în laptele matern, atunci când mamele consumă produse lactate, în special în legătură cu beta-lactoglobulina, care nu se găsește în mod natural în laptele matern. Simptomele sugestive pentru alergia la laptele de vacă pot fi observate la aproximativ 5-15% dintre sugari, însă diagnosticul poate fi confirmat doar în puține cazuri. O parte din această supradozare de diagnostic, care poate ajunge de la trei până la cinci ori, este adesea explicată prin intoleranța la lactoză. Aceasta este cauzată de un defect în digestia lactozei, un zahăr și nu o proteină, și poate provoca simptome intestinale care pot fi confundate cu alergia la lapte.

Există diferențe evidente din punct de vedere geografic în ceea ce privește frecvența alergiei la lapte, influențate de obiceiurile alimentare locale, în special de momentul introducerii unei formule pe bază de lapte de vacă. Majoritatea sugarilor dezvoltă simptome rapid, în decurs de o săptămână de la introducerea formulei respective, iar debutul alergiei la lapte după vârsta de 12 luni este rar.

Când discutăm despre manifestările clinice ale alergiei la lapte, acestea depind în mare măsură de tipul de reacții imunologice sau nonimunologice implicate în declanșarea lor. Majoritatea copiilor alergici la lapte prezintă două sau mai multe tipuri de simptome în cel puțin două organe țintă diferite. Reacțiile rapide apar în mai puțin de 2 ore de la consumul de lapte și sunt în principal mediate de IgE, manifestându-se la nivelul pielii prin urticarie, angioedem sau exacerbări ale dermatitei atopice, și la nivel digestiv prin vărsături, scaune diareice sau colici. În cazul sugarilor alăptați exclusiv cu lapte matern și care dezvoltă alergie la proteinele laptelui de vacă, eczema atopică severă este, de cele mai multe ori, manifestarea alergică predominantă. Simptomele pot apărea în câteva minute până la o oră după expunerea la lapte. Manifestările precum rinoconjunctivita alergică sau wheezingul recurent, sunt întâlnite doar în cazuri izolate. Simptomele alergice sistemice de severitate mare, cum ar fi anafilaxia sau șocul anafilactic, pot apărea la până la 10% dintre copii.

Încadrăm în categoria reacțiilor rapide și sindromul enterocolitic sever declanșat de proteinele din lapte, care nu este mediat de IgE și care apare în primele luni de viață ale sugarilor. Acest sindrom se caracterizează prin episoade repetate de vărsături la câteva ore de la consumul de lapte, uneori asociate cu deshidratare severă. Manifestările extra-digestive ale alergiei pot include și alterarea dispoziției, manifestată prin agitație, accese de plâns, tulburări ale somnului și discomfort evident după alăptare.

Reacțiile tardive, mediate imunologic, dar non-IgE, apar de la câteva ore până la câteva zile după consumul de lapte. Acestea pot fi percepute greșit ca exacerbări ale dermatitei atopice. O altă formă de prezentare a acestor reacții este prin diaree, scaune cu aspect lucios, grăsos, urât mirositoare, scaune cu sânge sau mucus, și încetinirea creșterii ponderale. Aceste entități sunt cunoscute sub numele de enteropatie indusă de proteinele din lapte și proctocolită non-IgE mediată. O altă categorie este reprezentată de afecțiunile digestive grave eozinofilice. Esofagita eozinofilică poate să se manifeste confuzant la copilul mic doar prin reflux gastroesofagian, iar celelalte forme vor asocia, din păcate, încetinirea creșterii cauzată de diaree cronică, vărsături, refuzul alimentației, dureri abdominale, deficite proteice și anemie prin deficit de fier.

Diagnosticul alergiei la proteinele din lapte se bazează pe un istoric foarte detaliat. Relația temporală între consumul de lapte și apariția simptomelor sugerează, de cele mai multe ori, mecanismul de producere a reacțiilor. Nu întotdeauna este posibilă diferențierea între alergia la lapte mediată de anticorpii de tip IgE și celelalte tipuri de hipersensibilități doar pe baza simptomelor clinice observate sau raportate de către părinți. De obicei, se caută o confirmare a acestor suspiciuni clinice prin utilizarea diverselor teste cutanate sau analize de laborator.

Testele cutanate prick pot fi efectuate atât cu extracte alergenice comerciale, cât și cu lapte formulă, lapte proaspăt sau alte produse lactate. Dacă rezultatele sunt negative, acestea au o valoare predictivă foarte bună, însă în cazul unor rezultate pozitive, acestea nu dovedesc neapărat o reacție alergică. De asemenea, se pot utiliza determinările din ser ale anticorpilor specifici IgE la lapte, în special în ceea ce privește componentele moleculare alergenice, care pot permite o selectare mai personalizată a unei strategii viitoare. Prezența unui test cutanat pozitiv sau prezența anticorpilor IgE specifici pentru proteinele din lapte în ser nu confirmă în mod necesar o alergie IgE mediată la proteinele laptelui de vacă, deoarece ambele teste pot furniza rezultate atât fals-pozitive, cât și fals-negative, și pot fi uneori irelevante din punct de vedere clinic. Prin urmare, un diagnostic definitiv trebuie să se bazeze în special pe protocoalele stricte și bine definite de eliminare și reintroducere, precum și pe procedurile bine controlate și strict supravegheate de provocare cu proteinele din lapte. Alergia la lapte este confirmată atunci când simptomele dispar după eliminare și reapar după reintroducere.

Testele cutanate patch de atopie sunt indicate ca teste de diagnostic în cazurile de dermatită atopică sau alergii care se manifestă prin simptome gastrointestinale tardive după consumul de lapte și în care mecanismul IgE mediat a fost exclus. De asemenea, sunt recomandate pentru diagnosticul esofagitelor eozinofilice sau a simptomelor gastrointestinale apărute după consumul de lapte la sugari prematuri. Din păcate, interpretarea lor nu a fost suficient de bine standardizată și este nevoie de mai multe studii pentru a certifica valoarea lor diagnostică.

TTL-urile sau testele de transformare limfoblastică pot fi, de asemenea, utile în stabilirea diagnosticului de alergie alimentară tardivă asociată cu dermatita atopică. Din păcate, după o dietă restrictivă, de multe ori scăderea valorilor acestor teste indică absența contactului cu alergenul și nu dobândirea toleranței imune față de acesta. De asemenea, ele ar putea avea utilitate în diagnosticul alergiilor alimentare tardive în sindromul de enterocolită, proctocolită și enteropatie induse de proteinele din lapte, și eventual chiar în afecțiunile eozinofilice.

Tratamentul de bază al alergiei la lapte constă în evitarea completă a proteinelor din laptele de vacă. Alte forme de tratament, cum ar fi desensibilizarea sau imunoterapia orală, se află încă în stadiu experimental și este utilizată în special în cazuri selectate, sub supraveghere medicală atentă. Ea poate fi eficientă în reducerea severității reacțiilor alergice la lapte și în creșterea toleranței la alergen, însă nu este o metodă de tratament garantată și rezultatele pot varia de la un pacient la altul.

Datorită beneficiilor incontestabile ale alăptării, mamele sunt sfătuite să nu renunțe la alăptat și, în cea mai mare parte a cazurilor, să evite consumul de produse lactate. În cazurile mai puțin severe, li se poate permite să consume cantități foarte mici de lapte, care să fie intens prelucrat termic, deoarece acest lucru poate avea un efect benefic prin dezvoltarea treptată a toleranței imunologice la sugar. Atunci când alăptarea nu este posibilă, există câteva opțiuni disponibile care trebuie alese în funcție de particularitățile clinice ale sugarilor cu alergie la lapte. Formulele parțial hidrolizate sunt contraindicate categoric în cazul celor cu alergie adevărată mediată de IgE. Aceste formule pot conține fragmente proteice care sunt compunse dintr-un număr semnificativ de aminoacizi și aceștia pot exprima epitopii liniari, ceea ce poate determina atașarea anticorpilor IgE specifici. Acest lucru nu se întâmplă de obicei în cazul utilizării formulelor extensiv hidrolizate de lapte praf.

Astfel, variantele care pot fi alese sunt fie formule extensiv hidrolizate, fie cele pe bază de aminoacizi. Acestea sunt adaptate corespunzător din punct de vedere nutrițional, dar, din păcate, sunt și foarte costisitoare. Formulele pe bază de soia nu sunt indicate sub vârsta de 6 luni din cauza posibilelor efecte hormonale datorate fitoestrogenilor. Ele sunt tolerate în aproximativ 85% din cazurile de alergii mediate de IgE la proteinele din lapte, dar numai în jumătate din cazurile de alergii non-IgE mediate.

O alternativă plauzibilă ar fi utilizarea formulelor pe bază de orez. Orezul este unul dintre cele mai puțin alergice alimente, nu conține lactoză sau fitoestrogeni. Din acest motiv, a fost dezvoltat și un produs non-alergenic din hidrolizatele de proteine din orez. Valoarea biologică a proteinelor din orez este natural diferită de proteinele bovine și conținutul de aminoacizi esențiali nu ajunge la nivelul prezent în laptele matern. Cu toate acestea, siguranța alergenică și nutrițională a formulelor pe bază de orez este încă subiect de dezbatere.

Laptele de capră, oaie, bivoliță sau iapă nu sunt recomandate în cazul alergiei la lapte de vacă, deoarece pot exista reacții încrucișate cu laptele de vacă și nu sunt adecvate din punct de vedere nutrițional. Laptele de cămilă și laptele de măgăriță pot fi tolerate uneori. Laptele de femeie dromader conține concentrații ridicate de lactoferină, imunoglobuline, lizozim și lactoperoxidază și, la fel ca laptele matern, nu conține β-lactoglobulină, proteina prezentă în laptele de vacă, capră și iapă și cunoscută ca una dintre principalele cauze ale alergiilor.

În ceea ce privește laptele de măgăriță, s-au efectuat puține studii, dar cu rezultate promițătoare în ceea ce privește toleranța, digestibilitatea, valoarea nutritivă și acceptarea sa în dieta copiilor mai mari. Acest lapte are un gust dulce și este similar cu laptele matern. În plus, are calități nutriționale care îl fac, în teorie, o alternativă viabilă la laptele de vacă pentru copiii alergici.

Trebuie să luăm în considerare faptul că în multe țări, proteinele din laptele de vacă sunt primele proteine străine introduse ca substitut pentru laptele matern uman. Conform directivei UE privind etichetarea produselor alimentare comerciale, orice proteină derivată din laptele de vacă trebuie să fie menționată pe eticheta produselor care o conțin, chiar și sub formă de urme.

Există o mare varietate de produse comerciale din lapte de vacă consumate de copii și adulți în diverse forme, cum ar fi iaurturi, brânzeturi, unt, produse de patiserie, biscuiți, bomboane, sosuri, covrigi, pizza, cârnați, supe, diverse băuturi, budinci, înghețate, pâine, cereale, suplimente minerale și probiotice. Producția acestor produse lactate implică adesea tratament termic. Tratamentul termic scăzut, cum ar fi pasteurizarea la 75°C timp de 15 secunde, asigură doar siguranța bacteriologică a laptelui și nu reduce semnificativ alergenicitatea. Tratamentul termic puternic (121°C timp de 20 de minute) distruge în mare măsură alergenicitatea proteinelor din zer, dar nu și alergenicitatea cazeinei. Alergenicitatea proteinelor din lapte nu este afectată de procesul de omogenizare. Proteinele din lapte sunt adesea utilizate și ca ingrediente în produsele cosmetice și anumite medicamente. Aceste produse pot provoca diverse răspunsuri alergice la pacienții sensibilizați la proteinele din lapte.

Prognosticul alergiilor la lapte prin dezvoltarea toleranței față de proteinele sale este de obicei foarte bun, majoritatea cazurilor dispărând în jurul vârstei de 3-4 ani. Cu toate acestea, prognosticul variază în funcție de mecanismul care stă la baza reacțiilor alergice, vârsta la care au apărut și nivelul specific de anticorpi IgE.

Aproximativ jumătate dintre copiii cu alergie la lapte dezvoltă și alte alergii alimentare. De asemenea, alergia la lapte poate fi considerată un factor de risc pentru dezvoltarea alergiilor respiratorii, cum ar fi rinoconjunctivita alergică sau astmul. Un procent mare de sugari alergici la lapte dezvoltă alergii respiratorii înainte de pubertate, în special în cazurile în care există un istoric familial de boli alergice.

În concluzie, alergia la laptele de vacă este o afecțiune complexă cu simptome variate și diagnosticul său necesită evaluare atentă și teste adecvate. Eliminarea laptelui din dietă și monitorizarea reacțiilor la reintroducere sunt etape importante în confirmarea diagnosticului și gestionarea acestei afecțiuni.

Autori:

Dr. Adriana-Claudia Nicolae, medic primar Alergologie și Imunologie Clinică

Dr. Alexandra Tița, medic rezident Alergologie și Imunologie Clinică