Reacțiile alergice declanșate de alergenele alimentare prezente în laptele matern 

Alimentaţia naturală reprezintă forma ideală de nutriţie a nou-născutului şi sugarului sănătos pentru că  laptele de mamă este alimentul care are compoziţia perfect adaptată nevoilor nutritive şi capacităţii digestive a organismului sugarului.

Deși sugarii pot prezenta ocazional simptome de alergie chiar din timpul alăptării, marea majoritate a acestora pot fi și este indicat să fie alăptați în continuare pentru că aceasta este cea mai bună modalitate de a le oferi hrana necesară pentru creștere și dezvoltare în primele 6 luni de viață.  Eliminarea empirică a diverselor alimente din dieta mamei care alăptează poate fi descurajantă și poate dăuna atât mamei, cât și sugarului. De aceea, dacă există suspiciunea unor alergii alimentare în timpul alăptării, este recomandată o evaluare de specialitate, fapt care impune adeseori consulturi medicale interdisciplinare.

Aproximativ o jumătate până la două treimi dintre mame par să secrete proteine alimentare în laptele lor, iar printre cele care o fac, nivelurile variază, astfel că nu toți sugarii dezvoltă simptome alergice imediate sau întârziate. S-au descoperit variații individuale mari în eliminarea alergenilor alimentari prin laptele uman și s-a demonstrat că până la jumătate dintre femei au nivele nedetectabile de alergeni alimentari după consumul anumitor alimente. 

Antigene alimentare ca ovalbumina din albușul de ou, β-lactoglobulina din lapte, gliadina din gluten și proteinele de stocaj ale arahidelor au fost adeseori detectate în laptele matern, dar cantitățile lor măsurate au fost de ordinul nanogramelor / ml de lapte. Detectarea anumitor proteine alimentare provenite din laptele de vacă, arahide sau ouă în laptele matern după ingestia lor variază foarte mult în ceea ce privește momentul debutului detectării (1-2 ore de la ingestie pentru laptele de vacă, 1-8 ore pentru arahide și până la 8 ore pentru ou, iar  concentrația maximă măsurată a fost de până la 10 ng / mL pentru β-lactoglobulină, 300 ng / mL pentru arahide, 50-400 ng / mL pentru Ara h 2 și Ara h 6, 4-8 ng / ml pentru ovalbumina din oul de găină. Durata pe parcursul căreia proteinele alimentare sunt detectabile în laptele matern variază și ea între o oră și 12 ore. În general, nivelurile atinse sunt foarte variabile, iar cinetica după care se epurează alergenele alimentare din lapte diferă în funcție de fiecare aliment consumat. Mamele copiilor diagnosticați cu alergie la proteinele din laptele de vacă par să aibă un tipar diferit de secreție pentru β-lactoglobulină, acea proteină din laptele de vacă care lipsește din compoziția laptelui matern, ele fiind considerate „metabolizatoare lente” comparativ cu mamele care au copiii fără alergii alimentare. 

Cu alte cuvinte, este foarte greu să avem o imagine exactă a transportului unui alergen alimentar consumat de mamă  și apoi prelucrat de organismul acesteia prin procesul de digestie și transportat ulterior prin laptele său către sugar.

Există dovezi clare că alergenele alimentare se pot transmite prin laptele matern, dar de obicei se transmit într-o formă foarte prelucrată, care este bine tolerată de marea majoritate a sugarilor. Ocazional, bebelușii alăptați exclusiv natural pot prezenta simptome sugestive pentru alergii, rareori manifestările fiind mediate de anticorpii de tip IgE și mult mai frecvent fiind întâlnite manifestări digestive, de tip întârziat, nonIgE mediate . Astfel de manifestări pot include prezența în scaun de mucus și sânge ca în proctocolita alergică, scaune diareice și falimentul creșterii ca în enteropatii sau enterocolitele alergice, colici, reflux gastroesofagian sau constipație .

Dintre reacțiile alergice IgE mediate, cel mai frecvent întâlnite sunt erupțiile cutanate urticariene apărute la scurt timp după hrănire, de obicei la câteva ore după ce mama a consumat mâncarea „responsabilă”. Cu toate acestea, mulți dintre copii diagnosticați în primele luni de viață cu alergii alimentare de tip imediat, nu au reacționat atunci când mama a consumat alimentele respective, ci doar când le-au fost introduse în alimentația complementară, deoarece acestea au fost intens „procesate” până când au intrat în laptele matern. De cele mai multe ori, în astfel de cazuri, mama care alăptează nu va fi îndrumată să elimine alimentele respective din dieta ei.

Pe de altă parte, proteinele alimentare din dieta mamei pot provoca chiar și reacții anafilactice la un copil alăptat exclusiv. Tablou clinic întâlnit la sugari poate fi diferit, iar simptomele pot fi uneori nespecifice, ceea ce face și mai dificilă recunoașterea unei anafilaxii la această vârstă. Cazurile de reacții alergice imediate severe la laptele matern raportate la sugarii alăptați exclusiv au fost extrem de puține. Două dintre ele au apărut după ce mamele au consumat pește, fără să existe dovezi ale expunerii directe accidentale ale celor doi copii la proteinele din pește. La amândoi alergia alimentară a și fost confirmată pe baza unor titruri pozitive ale IgE-uri specifice la pește.

Un alt caz raportat a fost al unui copil alăptat natural, care în prima săptămână de viață a prezentat scaune cu sânge după ce a fost trecut pe o formulă de lapte praf în ziua 8-a a vieții. După a treia administrare, sugarul a devenit letargic, a vărsat abundent, a avut scaune cu sânge, i-a scăzut tensiunea arterială și în final a devenit cianotic. Ulterior mama a eliminat din alimentația ei laptele de vacă, iar sugarul a reluat alăptarea fără simptome până în momentul în care, la vârsta de 3 săptămâni, a fost hrănit accidental cu lapte de mamă congelat colectat înainte ca mama să elimine laptele de vacă din alimentația sa. De data aceasta sugarul a dezvoltat rapid cianoză, tensiunea arterială a fost nedetectabilă și a prezentat scaune explozive cu mucus și sânge. A necesitat resuscitare. Formula de lapte praf extensiv hidrolizată pe care a primit-o ulterior a fost inițial tolerată, dar după alte 2 zile, sugarul a avut un alt episod de hipotensiune severă asociind edeme ale feței, cianoză și leșin pentru care a primit adrenalină. Alergia la proteinele din laptele de vacă a fost confirmată prin prezența IgE- urilor specifice pozitive la α-lactalbumină și β-lactoglobulină. Interesant este faptul că în ciuda tabloului clinic sever, copilul a depășit alergia la proteinele din laptele de vacă până la vârsta de 12 luni.

Pentru diagnosticarea alergiilor alimentare IgE mediate la sugarii exclusiv alăptați, pe lângă testele cutanate prick sau dozările de IgE specifice la alimentele suspicionate, s-au făcut chiar și testări cutanate prick cu laptele matern colectat după ce mamele au consumat lactate de vacă, ouă și arahide și acestea au fost pozitive la sugarii sensibilizați alergic care prezentau simptome sugestive pentru o reacție alergică imediată în timpul alăptării. Rolul alergenelor alimentare prezente în laptele matern în inducerea simptomelor la sugarii sensibilizați alergic față de acestea a putut fi demonstrat de asemenea și prin teste de provocare alimentară cu lapte matern făcute sub supraveghere medicală.

Se știe că alergenii transmiși prin laptele matern pot agrava ocazional și eczemele atopice , iar dintre copiii cu eczeme atopice moderate până la severe, aproximativ o treime pot fi diagnosticați clinic cu alergii alimentare IgE mediate. Erupțiile apar de obicei între 6 și 48 de ore după ingestia alimentelor declanșatoare. Totuși rolul exact al alimentelor în provocarea erupțiilor de tip dermatită nu este destul de clar și poate fi dificil de evaluat. De cele mai multe ori nu s-a putut demonstra exact nici rolul pe care îl pot juca dietele de eliminare a alimentelor la mama care alăptează în evoluția favorabilă a dermatitei atopice. Evitarea țintită ar trebui să fie făcută sub îndrumarea unui alergolog și doar după o evaluare atentă. Asta pentru că mulți copiii cu eczeme au teste alergice pozitive la multe dintre alimentele pe care le pot tolera și acest lucru poate fi demonstrat cu ajutorul testelor de provocare alimentară. În general, dacă alimentele par a fi tolerate fără simptome imediate evidente, iar eczemele răspund la tratament, nu trebuie eliminate, indiferent de rezultatele testelor alergice.

O altă afecțiune frecvent întâlnită la sugarii alăptați exclusiv este proctocolita alergică. Deși pentru mulți dintre sugarii care prezintă mucus sau sânge în scaun se crede că alimentele sunt factorii declanșatori, infecțiile virale concomitente pot provoca un tablou clinic similar. Este important de știut însă că peste 20% dintre sugarii alăptați care suferă de proctocolită au concomitent și dermatită atopică atopică și un sfert dintre aceștia au în familie un membru care suferă de afecțiuni alergice. 

Când vorbim despre enteropatia cronică produsă de proteinele alimentare, sugarii alăptați prezintă de obicei episoade de vărsături și diaree cronică cu sau fără sânge fără un model clar în relația cu momentul mesei. În timp acele simptomele pot progresa, asociind falimentul creșterii, letargie, deshidratare, tulburări metabolice și deficiențe nutriționale. 

În varianta acută a enterocolitelor declanșate de proteinele alimentare, sugarii prezintă rapid, în decurs de 1 până la 4 ore după alăptare, un tablou clinic sever cu până la 10-20 episoade de vărsături deseori în jet, paloare, deshidratare, hipotensiune arterială și letargie, urmate de tulburări metabolice, creșterea leucocitelor și alte semne care poate imita o infecție.

Este bine de știut că deși diagnosticul de esofagită eozinofilică nu intră în discuție la sugarii alăptați exclusiv, o parte dintre copiii care sunt diagnosticați ulterior cu acestă afecțiune, au prezentat diferite simptome gastrointestinale, colici sau reflux încă din timpul alăptării, rezolvate adesea cu ajutorul unei formule de lapte hipoalergenic, care au reapărut în forță în momentul în care alimentele puternic alergenice au fost introduse direct în alimentația sugarilor .

Dintre alimente, laptele de vacă este cel mai frecvent factor declanșator al manifestărilor timpurii ale alergiei alimentare la bebelușii alăptați, indiferent de forma de prezentare a acesteia. Evitarea strictă a laptelui de vacă din dieta mamei și a sugarului este necesară în alergia la proteinele din laptele de vacă, cu excepția cazului în care se sugerează altfel pe baza testelor alergice sau dietelor de eliminare. 95% dintre sugarii alergici la laptele de vacă vor răspunde la eliminarea maternă strictă și, prin urmare, pot continua să fie alăptați. În proctocolita alergică, răspunsul la eliminarea alergenului din dieta maternă poate avea loc în 48-72 de ore. În enteropatiile alergice, răspunsul poate dura 2-3 săptămâni. 

În foarte puține situații, simptomele sugarilor vor persista în ciuda eliminării stricte a alimentelor cauzatoare din dieta mamei. În astfel de cazuri refractare, sugarul poate reacționa de fapt la proteinele laptelui matern care sunt confundate cu proteinele din laptele de vacă și astfel „reacționează încrucișat” cu acestea. Deși acest lucru este întâlnit extrem de rar, există situații în care simptomele se rezolvă numai după întreruperea alăptări și utilizarea unei formule pe bază de aminoacizi. Înainte de a lua această decizie radicală trebuie avut în vedere că există mai multe posibilități care pot duce la acest rezultat: (1) mama nu respectă strict dieta de eliminare a alimentelor (2) simptomele sugarului nu sunt legate de alergia alimentară sau (3) sugarul chiar  reacționează la proteinele endogene ale laptelui uman.

Concluzionând, diagnosticarea alergiei alimentare la sugarii alăptați și identificarea alimentelor declanșatoare din dieta mamei poate fi deosebit de dificilă, mai ales la sugarii cu simptome întârziate, cum ar fi eczeme și simptome gastro-intestinale. Alegerea unei strategii terapeutice poate fi adeseori provocatoare , cu atât mai mult la sugarii cu dermatită atopică, care au necesități calorice crescute și, prin urmare, la care nutriția echilibrată reprezintă un factor extrem de important pentru creștere și dezvoltare. Este necesar să se pună în balanță posibilele beneficii, dar și riscurile de sensibilizare suplimentară care se poate produce prin intermediul pielii inflamate atunci când anumite alimente sunt eliminate din dietele lor.

Autor:

Dr.  Claudia Adriana Nicolae, medic primar Alergologie și Imunologie Clinică, Președinte și Inițiator AREA

Surse bibliografice: 

The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice Volume 8, Issue 1, January 2020, Pages 52-67

Presentation and Management of Food Allergy in Breastfed Infants and Risks of Maternal Elimination Diets

Puja Sood Rajani, MDa, Hayley Martin, PhDa, Marion Groetch, MS, RDNb, and Kirsi M. Järvinen, MD, PhDa Rochester, NY