Autori:

1. Emilia Vassilopoulou – Department of Nutritional Sciences and Dietetics, International Hellenic University, 57400 Thessaloniki, Greece, email: vassilopoulouemilia@gmail.com
2. Colleen McMilin – Reckitt, Mead Johnson Nutrition Institute, Glenview, IL 60026, USA
3. Carina Venter – Section of Allergy and Immunology, University of Colorado School of Medicine, Aurora, CO 80045, USA

Rezumat:

Procesul de reintroducere treptată a alergenilor alimentari în dieta unei persoane este denumită „schema de reintroducere a unui alergen alimentar” și cea mai recentă ediție a Ghidului original privind alergia la lapte în îngrijirea primară (MAP), precum și Ghidul international privind alergia la lapte în îngrijirea primară (IMAP), includ o versiune internațională mai scurtă, îmbunătățită, cu rețete specifice, care indică exact conținutul de proteine ​​din lapte, precum și durata încălzirii și temperatura pentru fiecare etapă a schemei. Schemele de reintroducere a alergenilor alimentari sunt folosite din ce în ce mai mult în practica clinica. Scopul acestui studiu a fost dezvoltarea unei scheme mediteraneene de reintroducere a laptelui de vacă, bazate pe principiile tiparului alimentar mediteraneean. Conținutul de proteine existent într-o porție a produsului alimentar final din fiecare etapă a schemei în varianta mediteraneeană corespunde cu cel din schema IMAP. Au fost furnizate diferite rețete pentru fiecare etapă cu scopul de a crește gradul de acceptabilitate și varietate. Cuantificarea proteinelor totale din lapte, a conținutului de cazeină și a beta-lactoglobulinei prin testul imunosorbant legat de enzime (ELISA) a putut detecta creșterea treptată a concentrațiilor, dar acuratețea metodei a fost afectată de prezența celorlalte ingrediente în amestecuri. În dezvoltarea schemei mediteraneene de reintroducere a laptelui, un aspect cheie a fost reducerea cantității de zahăr prin utilizarea unor cantități limitate de zahăr brun și înlocuirea zahărului cu suc proaspăt de fructe sau miere pentru copiii cu vârsta mai mare de un an. Schema mediteraneeană de reintroducere a laptelui propusă include (a) principiile alimentației sănătoase bazate pe dieta mediteraneană și (b) acceptabilitatea alimentelor în diferite grupe de vârstă.

1. Introducere

Studiul EuroPrevall derulat in nouă țări europene a indicat că 0,54% dintre copii prezintă o alergie la lapte de vacă (ALV) dovedită prin provocare [1]. Incidența națională variaza de la 1% (în Țările de Jos și Regatul Unit) pana la <0,3% (în Lituania, Germania și Grecia) [1]. Copiii diagnosticați cu ALV mediată IgE și non-IgE au, în general, un pronostic bun in ceea ce priveste reintroducerea cu succes a formelor de lapte, în mod deosebit a celor gătite, în primii cinci ani de viață [2,3]. Întârzierea reintroducerii laptelui de vacă poate duce la scăderea calității vieții atât a copiilor, cât și a familiilor acestora, precum și la afectarea sănătății fizice a copiilor [4-6].

Momentul și metoda de reintroducere a laptelui de vacă se bazează pe tipul de alergie (IgE sau non-IgE), prezentarea clinică, istoricul de ingestie sau ingestie accidentală și rezultatele de laborator, atunci când sunt relevante [7-9]. Procesul de reintroducere treptată a alergenilor alimentari în dieta unei persoane, pentru a facilita dezvoltarea toleranței naturale, este denumit „schema de reintroducere” a alergenului alimentar și a fost folosit doar în alergiile alimentare mediate non-IgE ușoare până la moderate [8] ,10], dar date mai recente sprijină utilizarea în siguranță a acestuia și în alergiile alimentare mediate  IgE [11].

Schemele de reintroducere a alergenilor alimentari sunt din ce în ce mai utilizate în practica clinică, atunci când se presupune că alergia se rezolvă, dar nivelurile alergenilor, în multe cazuri, nu sunt clare și, probabil, depind de gradul de încălzire și /sau procesare a laptelui. [12]. Îngrijitorii ar trebui să consulte medicul și/sau dieteticianul pentru îndrumări legate de reintroducere, inclusiv rețete, pași de reintroducere și identificarea și tratamentul manifestărilor alergice, precum și pentru sfaturi cu privire la importanța deținerii unei truse de urgență, în cazul alergiilor alimentare mediate IgE [13] -15]. În plus față de schemele disponibile în prezent, este  nevoie de scheme alimentare standardizate, care să includă alimente sănătoase, adecvate din punct de vedere cultural, pentru introducerea cu succes și în siguranță a alergenilor alimentari, în funcție de regiune [16,17].

Pentru reintroducerea laptelui, deși, în general este considerat sigur să se efectueze acest proces în afara cabinetului sau spitalului, acest lucru necesită o selecție atentă a pacienților în funcție de tipul lor de alergie, nivelurile specifice de IgE și pronosticul hotărârii [21]. Ghidurile originale privind alergia la lapte în îngrijirea primară (MAP) au fost transformate în Ghidurile internaționale privind alergia la lapte în îngrijirea primară (IMAP) în 2017, care reprezintă o versiune scurtată, îmbunătățită și internațională a ghidurilor, cu rețete specifice, indicând conținutul exact de proteine din lapte, precum și durata și temperatura de încălzire recomandate pentru fiecare pas [8].

Scopul studiului actual este de a dezvolta o schemă de reintroducere a laptelui mediteraneeană bazată pe principiile modelului de alimentație mediteraneeană ca o versiune sănătoasă a IMAP pentru reintroducerea laptelui în regiunea mediteraneeană.

2. Materiale și Metode

2.1. Dezvoltarea rețetelor

Pe baza unei cărți de rețete mediteraneene bilingve, dedicate persoanelor cu alergii alimentare [22], ne-am propus să dezvoltăm rețete cu ingrediente locale care să fie reprezentative pentru dieta mediteraneană, inclusiv făină din cereale integrale, orez brun, ulei de măsline, fructe proaspete și uscate, leguminoase și legume. Proiectarea și selecția inițială a rețetelor pentru schemă s-au bazat pe conținutul total de proteine ​​din lapte, precum și pe temperatura și durata încălzirii. Pentru fiecare pas, au fost pregătite cel puțin două rețete diferite, în încercarea de a crește varietatea și acceptabilitatea pentru utilizatori. Conținutul de proteine existente într-o porție din produsele alimentare selectate în final pentru fiecare etapă a schemei a corespuns cu cel prevăzut în scara IMAP.

2.2. Analiza conținutului de proteine ​​din lapte

Două probe din fiecare rețetă au fost analizate pentru conținutul total de proteine ​​din lapte cu kitul Veratox Total Milk Allergen Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), pentru cazeină cu Veratox Casein Allergens ELISA Kit și pentru beta-lactoglobulină de către SENSISpec ELISA Beta-Lactoglobulin Eurofins, furnizate de Laboratorul de Alergeni Alimentari (www.foodallergenslab.com, accesat în data de 10 septembrie 2022). Scopul a fost de a stabili atât conținutul total de proteine ​​​​din lapte, cât și nivelurile componentelor care sunt denaturate prin încălzire, adică beta-lactoglobulina și componentele stabile, respectiv cazeina din rețetele noastre [8,9].

3. Rezultate

Rețetele, așa cum se arată în Tabelul 1, au fost create, pe baza pașilor principali evidențiați mai sus, pentru a reflecta alimente adecvate din punct de vedere cultural și conțin ingrediente locale evidențiate în dieta tradițională mediteraneeană. Aceste ingrediente includ: legume, cum ar fi morcovii, roșiile și ceapa; fructe proaspete, cum ar fi bananele și fructele uscate, precum stafidele; cereale integrale, cum ar fi făina integrală, ovăzul și orezul brun; surse de proteine ​​non-animale, cum ar fi lintea.

Tabelul 1. Retete pentru schema de reintroducere mediteraneeană

1.1 Burger de vită
Ingrediente
500 g	carne tocată de vită (15% grasime) sau burger de pui
22 g (0,7 g proteine)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
100 g	fulgi de ovăz
78 ml	ulei de măsline
1 lingură	oregano
100 g	ceapă tocată mărunt
	sare și piper
800 g	Greutate totală
80 g crud / ~60 g gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Se combină toate ingredientele într-un castron mare. 2. Se frământă amestecul si se pune în frigider timp de 30 de minute. 3. Se modelează șase burgeri a câte 80 g fiecare (materie primă). 4. Se preîncălzeste cuptorul la 200 °C. 5. Se coc în cuptorul preîncălzit la 200 °C timp de 30 de minute.

1.2 Biscuiți de ovăz cu ulei de măsline
Ingrediente
300 g	făină de ovăz (fulgi de ovăz măcinați în blender)
90 g	miere
40 g	stafide
70 g	ulei de măsline
1 linguriță	bicarbonat de sodiu
1 praf	sare
2 linguri	semințe de in măcinate
22 ml (0,7 g proteine din lapte)	lapte 2% grăsime (3,2 g proteine / 100 ml)
1 praf	scorțișoară
550 g	Greutate totală
55 g crud / 40 biscuit gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Se macină ovăzul în robotul de bucătărie timp de două-trei secunde până se obține o făină fină. 2. Se adaugă toate celelalte ingrediente, cu excepția laptelui și se amestecă până la omogenizare, timp de aproximativ 10 s. 3. Se adaugă laptele, încet, până se formează aluatul. 4. Se scoate aluatul din procesor. Se modelează cu mâinile o bilă din aluat. Se învelește în folie de plastic și se pune în  frigider pentru aproximativ 1 oră. 5. Se preîncălzeste cuptorul la 180 °C pe setarea de ventilație. 6. Se acoperă o tavă cu hârtie de copt. 7. Se  formează 10 bile mici cu mâinile și se apasă în mijloc. 8. Se obțin 10 biscuiti a câte 55 g fiecare (-40 g crud). 9. Se coc timp de aproximativ 12-15 min, până când devin maro deschis pe margini. 10. Se scot din cuptor și se  lasă să se răcească.

2.1 Brioșe dulci din grâu integral cu fructe de pădure sau stafide
Ingrediente
250 g	făină integrală
1 linguriță	bicarbonat de sodiu
75 g	zahăr brun
100 g	fructe de pădure sau stafide
125 ml (4 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
10 ml	ulei de măsline
25 ml	apă
585 g	Greutate totală
125 g crud (0,875 proteine din lapte) / 100 g gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Se cern făina și praful de copt într-un castron. 2. Se adaugă zahărul și stafidele sau afinele. 3. Se amestecă și se face o gaură în mijloc. 4. Se toarnă laptele, uleiul de măsline și apa într-un alt bol și se amestecă cu telul. 5. Se combină ingredientele lichide cu ingredientele solide și se amestecă până se obține un amestec omogen. 6. Se umplu 6 forme de brioșe (pline 2/3). 7. Se preîncălzeste cuptorul la 170 °C. 8. Se coc aproximativ 25 de minute.

2.2 Brioșe sărate din grâu integral
Ingrediente
250 g	făină integrală de grâu
1 linguriță	bicarbonat de sodiu
1 praf	oregano
100 g	măsline fără sâmburi, tăiate în bucăți mici
75 g	roșii tăiate
125 ml (4 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
10 ml	ulei de măsline
25 ml	apă
585 g	Greutate totală
125 g crud (0,875 proteine din lapte) / 100 g gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Se cern făina și praful de copt într-un castron. 2. Se adaugă roșiile tăiate, maslinele, oregano. 3. Se amestecă și se face o gaură în mijloc. 4. Se toarnă laptele, uleiul de măsline și apa într-un alt bol și se amestecă cu telul. 5. Se combină ingredientele lichide cu ingredientele solide și se amestecă până se obține un amestec omogen. 6. Se umplu 6 forme de brioșe (pline 2/3). 7. Se preîncălzeste cuptorul la 170 °C. 8. Se coc aproximativ 25 de minute.

3.1 Piure de cartofi de tip mediteraneean
Ingrediente
600 g	cartofi (900 g cu coajă)
200 g	morcovi
100 g	ceapă
100 g	ulei de măsline
200 g (6,4 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
	Sare și piper
	Nucșoară rasă
1200 g	Greutate totală
200 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Se curăță cartofii și se taie cubulețe, se pun într-o cratiță medie și se adaugă apă rece cât să ii acopere. Se adaugă puțină sare în apă. 2. Se aduc cartofii in punctul de fierbere. Se acoperă oala și se gătesc aproximativ 35 de minute sau până când cartofii sunt moi. 3. Se scurg bine cartofii și se pasează. Se incorporează și restul ingredientelor, uleiul de măsline, laptele, sarea, piperul și nucșoara. Se amestecă până când piureul este omogen.

3.2 Clătite cu făină integrală de grâu
Ingrediente
300 g	făină integrală de grâu
300 g (9,6 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
15 g	ulei de măsline
1 praf	sare
1 praf	zahăr brun
	ulei de măsline pentru prăjit
620 g	Greutate totală
95 g crud / 85 g gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Puneți făina, sarea și zahărul într-un bol și amestecați-le cu un tel. 2. Adăugați uleiul și laptele și amestecați-le în aluat cu un tel. 3. Lăsați aluatul să se odihneasca timp de 10 minute. 4. Încingeți o tigaie antiaderentă de 24 sau 26 cm. 5. Adăugați câteva picături de ulei de măsline în tigaie și ștergeți cu prosop de hârtie. 6. Adăugați aproximativ 1/2 cană de aluat. 7. Mișcati tigaia, astfel încât aluatul să fie întins pe toată suprafața tigaii și  să se formeze o clătită subțire. 8. Coaceți până când clătita se desprinde și se întărește – aproximativ 2-1/2 min 9. Întoarceți clatita și gătiți-o pe cealaltă parte aproximativ 1-1/2 min. 10. Scoateți clătita pe o farfurie și continuați să faceți restul clătitelor. 11. Serviți cu topping-ul  preferat, cum ar fi fructe proaspete, dulceață de casă, miere, sau alte ingrediente.

4.1 Pâine cu brânză, măsline și roșii
Ingrediente
480 g	făină integrală de grau
400 g (56 g proteine din lapte)	brânză feta
150 g	roșii
50 g	măsline fără sâmburi
200 g	apă călduță
70 ml	ulei de măsline
1 pachet (7g)	drojdie uscată
¼ linguriță	sare
un praf	oregano
1350 g	Greutate totală
80 g crud / 55 g copt gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Într-un bol, frământați bine toate ingredientele sau amestecați cu un mixer până obțineți un aluat omogen, nelipicios. 2. Preîncălziți cuptorul la 36 °C 3. Creați o pâine și mutați aluatul pe o tavă de copt. 4. Acoperiți cu o cârpă și dați la cuptor pentru aproximativ o oră, pentru a lăsa pâinea să crească. 5. Preîncălziți cuptorul la 180 °C. 6. Coaceți timp de o oră. Nu deschideți cuptorul în timpul coacerii.

4.2 Burger de linte cu brânză
Ingrediente
175 g	linte (uscată, nu fiartă)
1 bucată	frunză de dafin
100 g	ovăz măcinat
60 g	făină integrală de grâu
100 g	ceapă
1 cățel	usturoi
100 g (25 g proteine din lapte)	brânză tare rasă (ex.regato, kefalotyri)
¼ linguriță	boia de ardei
90 g	ulei de măsline
1 lingura	pătrunjel
	sare, piper, chimion
625 g	Greutate totală
85 g crud / 60 g gătit	Porție servită
Mod de preparare 1. Fierbeți lintea până se înmoaie, aproximativ 40 de minute la foc mediu. împreună cu frunza de dafin. 2. Scurgeți lintea și uscați-o într-o cârpă. 3. Puneți lintea într-un castron mare. 4. Puneți ceapa, usturoiul, chimionul, piperul, boiaua de ardei și pătrunjelul în robotul de bucătărie și mixați  bine. 5. Amestecați compoziția de ceapă cu ovăzul și lintea. 6. Adăugați brânza rasă și amestecați. 7. Acoperiți vasul și lăsați-l la frigider o oră. 8. Formați bile mici și puneți-le pe o tavă de copt. 9. Coaceți în cuptorul preîncălzit la 180 °C timp de 50 de minute.

5.1 Budincă de orez
Ingrediente
100 g	orez brun
300 g	apă
50 g	miere sau zahăr brun
600 ml (19,2 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
½ lingură	mastic măcinat sau vanilie
20 g	făină de porumb
1/8 linguriță	sare
un praf	scorțișoară
1070 g	Greutate totală
960 g	Greutate dupa gătire
170 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Spălați orezul și scurgeți-l. 2. Puneți apa la fiert intr-o cratiță și adăugați sarea. 3. Când dă în clocot, adăugați orezul.  4. Fierbeți timp de 15 minute, până când orezul începe sa fiarbă. 5. Apoi, adăugați laptele, zahărul și masticul sau vanilia și amestecați. 6. Când orezul este moale, dizolvați făina de porumb într-o jumătate de cană de apă rece și, în timp ce amestecați, turnați în oală. 7. Fierbeti putin până începe să se coaguleze. 8. Împărțiți amestecul în șase boluri de servire a câte 170 g fiecare. 9. Serviți cald sau rece. 10. Lăsați budinca să se răcească bine înainte de a o pune in frigider. 11. Presărați cu scorțișoară înainte de a servi, dacă doriți.

5.2 Bechamel
Ingrediente
1000 ml (32 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
120 g	ulei de măsline
120 g	făină de orez sau făină de porumb sau făină integrală de grâu
	sare, piper și nucșoară măcinată
1240 g	Greutate totală
1200 g	Greutate după gătire
130 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Amestecați uleiul de măsline și făina într-o oală. 2. Adăugați laptele și amestecați constant timp de 20 de minute, până când începe să fiarbă. 3. Opriți focul. 4. Adăugați făină de orez sau porumb și amestecați până se îngroașă 5. Adăugați sare, piper și praf de nucșoară pentru aromă. 6. Serviți peste legume, paste sau orez.

6. Iaurt
Ingrediente
2000 ml (64 g proteine din lapte)	lapte de vacă
200 g (1 cup) (6,7 g proteine)	iaurt tradițional de oaie gras
190 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Încingeți laptele la foc mediu, amestecând continuu să nu se lipească, la 90 °C dacă nu este pasteurizat, sau la 52 °C dacă este pasteurizat. Veți avea nevoie de un termometru de bucătărie, dar dacă nu aveți, puteți opri focul chiar înainte ca laptele nepasteurizat să înceapă să fiarbă, adică imediat ce vedem că începe să se umfle sau, pentru laptele pasteurizat, când începe să facă puțină spumă (-52 °C). 2. Dizolvați iaurtul tradițional de oaie fără stratul de deasupra într-un castron în 10 linguri de lapte cald din oală, ca sa devină omogen, fără bucățele, apoi turnați-l în restul de lapte și amestecați ușor. 3. Așezați vasul imediat după într-un loc cald, acoperiți-l cu un prosop curat și apoi cu un capac și lăsați-l nemișcat timp de trei până la cinci ore. Altă variantă e să îl puneți descoperit în cuptorul preîncălzit la 45-50 °C. Atenție: nu agitați și nu mișcați ustensilele în timpul coagulării. Lăsați-l cel puțin două  –  trei ore fără a-l mișca. Când este gata, puneți iaurtul în frigider și consumați-l în 10 zile.

7.1 Înghețată de banane și cacao
Ingrediente
250 g	banane coapte
50 g	pudră de cacao
400 ml (12,8 g proteine din lapte)	lapte gras (3,2 g proteine/100 ml)
700 g	Greutate totală
190 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Tăiați bananele felii și puneți-le într-un castron. 2. Puneți-le în congelator și lăsați-le să înghețe. 3. Puneti bananele într-un blender. Adăugați cacao și laptele.  4. Procesați până se omogenizează bine. 5. Goliți amestecul într-un bol și mixați cu un mixer electric câteva minute până se omogenizează. 6. Congelați timp de două ore. Scoateți și mixați din nou cu mixerul.  7. Repetați același procedeu de două-trei ori (congelați timp de două ore și apoi mixați) până când înghețata este moale și pufoasă, fără cristale. Ca variante, puteți folosi căpșuni, cireșe, pepene galben, pepene verde, caise sau piersici. Dacă doriți, se poate adăuga miere.

7.2 Mousse de avocado și cacao
Ingrediente
220 g	avocado foarte copt și moale tăiat în bucăți
40 g	pudră de cacao
100 g	miere
140 g (9,8 g proteine din lapte)	lapte evaporat (7 g proteine/100 ml)
1 linguriță	extract de vanilie
8 picături	lămâie proaspată
	topping din ciocolată fără lapte rasă
500 g	Greutate totală
175 g	Porție servită
Mod de preparare 1. Alegeți avocado foarte copt, foarte moale, astfel încât mousse-ul să aibă o textură catifelată. Dacă este mai tare, avocado nu se va topi, iar spuma nu va deveni netedă și uniformă . 2. Adăugați picăturile de lămâie pentru a preveni oxidarea și decolorarea. 3. Puneți toate ingredientele in blender și mixați până se omogenizează amestecul și se formează mousse-ul de ciocolată cu avocado. 4. Împărțiți în pahare înalte. 5. Presărați pe deasupra ciocolata fără lapte rasă. 6. Serviți imediat sau păstrați la frigider.

Au fost evitate grăsimile saturate (unt) și grăsimile trans (margarine). Uleiul de avocado și măsline, elemente cheie ale dietei mediteraneene, bogat în acizi grași mononesaturați, flavonoide, și polifenoli, a fost folosit în rețete. S-au folosit carbohidrații rafinați si zahărul în mod cumpătat. A fost creată o schemă de reintroducere a laptelui în șapte etape, inclusiv ultima etapă, cu lapte pasteurizat. Rețetele au inclus treisprezece alimente pentru o varietate alimentară sporită în timpul reintroducerii laptelui, cu alternative pentru a crește acceptabilitatea și palatabilitatea pentru utilizatori.

Cuantificarea proteinelor totale din lapte, a conținutului de cazeină și a beta-lactoglobulinei cu ELISA a putut detecta creșterea treptată a concentrațiilor, dar acuratețea metodei a fost afectată de prezența celorlalte ingrediente în amestecuri, cum ar fi grâul, cerealele și grăsimile (Tabelul 2).

Tabelul 2. Cantități de lapte și temperaturi de gătire în rețetele schemei mediteraneene de reintroducere a laptelui în comparație cu scara de lapte IMAP.

		Energie  (Kcal)/100 g	Portie (g) (*)	Proteina din lapte estimata  (g/Portie)	IMAP (g/Portie)	Temperatura (◦ C)	Timp de gatire (Minute)	Proteine din lapte (Sandvis ELISA) g/Portie	Cazeina (ELISA) mg/Portie (**)	Beta- Lactoglobulina (ELISA) mg/Portie (**)
1.1                           Burger de vita		108	~60 g gatit (80 g crud)	0.07	0.07	180	30	0.12	0.01	0.05
1.2               Biscuiti de ovaz cu ulei de masline		95	~40 g gatit (55 g crud)	0.07	0.07	180	12 to 15	0.20	0.09	0.05
2.1            Briose dulci cu fructe de padure sau stafide		137	100 g gatit (125 g crud)	0.875	0.875	170	25	0.48	0.31	0.41
2.2             Briose sarate cu rosii si masline		135	100 g gatit (125 g crud)	0.875	0.875	170	25	0.52	0.38	0.48
3.1                 Piure cartofi mediteraneean		145	200 g gatit	1.47	1.47	~50 (adaugati lapte rece la amestecul fierbinte de 100 ◦ C)	n/a	1.82	0.68	0.20
3.2              Clatite cu faina integrala de grau		180	85 g gatit	1.47	1.47	100	5	1.76	0.97	0.75
4.1               Paine cu branza, masline si rosii		160	55 g gatit (82 g crud)	3.44	3.44	180	60	2.64	1.6	1.8
4.2              Burger de linte cu branza		110	60 g gatit (85 g crud)	3.44	3.44	180	30	2.44	1.80	0.38
4.3                  Branza Feta 14 gr proteina din lapte/100gr		264	24.5 g	3.44	3.44	65	A se consuma in 24 h–3 luni	n/a	n/a	n/a
5.1                         Budinca de orez		134	170 g gatit	3.44	3.44	100	20	16	61	7.8
5.2                             Bechamel		127	130 g gatit	3.44	3.44	100	20	13	2.38	6.16
6	Iaurt	140	100 g	6.7	6.7	52 or 90	30	6.8	22.21	5.01
7.1                      Inghetata de banane si cacao		75	190 g	3.44	3.44	n/a	n/a	2.45	1.46	0.95
7.2                     Mousse de avocado si cacao		162	175 g	3.44	3.44	n/a	n/a	3.58	1.12	0.89
7.3                                  Lapte		73	100 g	3.2	3.2	n/a	n/a	n/a	n/a	n/a

4. Discuție

Am dezvoltat o schemă mediteraneeană de reintroducere a laptelui care include alimente bazate pe principiile modelului de alimentație mediteraneeană [24-26]. Prin dezvoltarea unei scheme mediteraneene de reintroducere a laptelui inrădăcinate în tradițiile modelului de alimentație mediteraneană, nu numai că oferim un format pentru reintroducerea laptelui acasă, dar o facem într-un mod care include alimente locale, care au atribute sănătoase asociate cu prevenirea unor boli cronice netransmisibile [24-27].

A fost utilizată o abordare standardizată, incluzând trei componente cheie: alergenul alimentar, factorii nutriționali și aspectele medicale [11].

Schema de reintroducere a laptelui a fost proiectată urmând pasul principal subliniat în scara IMAP. Am luat în considerare doza de proteine din lapte necesară și cantitatea de lapte necesară pentru a ajunge la doza corespunzătoare pentru fiecare pas, urmată de prezența unei matrice / baze de grâu pentru etapele inițiale, precum și durata și temperatura de încălzire a laptelui în prepararea rețetei. De asemenea, era nevoie ca rețetele să fie simplu de preparat și să conțină ingrediente care să fie acceptate cultural și familiare pentru utilizatori.

Atunci când a fost evaluată de utilizatori și îngrijitorii lor, schema inițială MAP a fost criticată din cauza cantităților mari de zaharuri și grăsimi saturate utilizate în rețete [28]. Acestea erau în contrast cu regulile de alimentație sănătoasă, care promovează cantități mari de fructe, legume și cereale integrale, precum și grăsimile mononesaturate și polinesaturate, mai degrabă decât grăsimile saturate. În dezvoltarea schemei mediteraneene de reintroducere a laptelui, un aspect cheie a fost reducerea cantității de zahăr, lucru realizat prin utilizarea unor cantități limitate de zahăr brun și înlocuirea zahărului cu suc proaspăt de fructe sau miere pentru copiii cu vârsta mai mare de un an [29]. Deoarece schema este folosită pentru populație mai tânără, am dorit, de asemenea, să ne asigurăm că gustul și textura alimentelor incluse vor fi plăcute pentru populația țintă, continuând să respecte componentele cheie ale modelului alimentar mediteraneean.

Schema mediteraneeană de reintroducere a laptelui este creată cu scopul de a fi utilizată pentru copiii cu alergie la lapte sub supravegherea unui medic. Conceptul de reintroducere a laptelui cu ajutorul schemei este similar cu cel folosit în IMAP original [8]. Pe scurt, medicul decide când este adecvat pentru copil să îi  fie reintrodus laptele, pe baza istoricului clinic și a simptomelor sale. În colaborare cu părintele/îngrijitorul copilului, medicul trebuie să identifice pasul potrivit de la care copilul ar trebui să înceapă, deoarece unii copii pot sa aibă incluse deja una sau mai multe forme de lapte tratat termic în dieta lor, de exemplu porții mici de lapte copt în prăjitură sau biscuiți. Înainte de a incepe schema, copilul trebuie să se simtă bine și să nu aibă afecțiuni abdominale, intestinale și eczeme.

Deși schema mediteraneeană de reintroducere a laptelui recomandată aici este formată din șapte etape, medicul poate ajusta numărul de etape sau timpul petrecut pentru fiecare etapă. Dimensiunea estimată a porției în fiecare pas este oferită ca ghid pentru preșcolari [11], dar aceasta poate necesita modificare personalizată în funcție de vârsta și dezvoltarea fiecărui copil. În cele din urmă, atunci când un copil tolerează un aliment la un anumit pas, el/ea ar trebui să continue să consume acest aliment în plus față de alimentele de la pașii anteriori. În schimb, atunci când un aliment nu este tolerat, copilul trebuie să se întoarcă la pasul tolerat anterior, iar medicul ar trebui să ofere sfaturi cu privire la momentul în care acest pas poate fi încercat din nou.

Alergia la laptele de vacă este printre cele mai frecvente alergii alimentare la nivel mondial. Vă propunem aici o schema mediteraneeană de reintroducere de a laptelui, care include principii de (a) alimentație sănătoasă bazată pe dieta mediteraneană, precum și (b) acceptabilitatea alimentelor la diferite vârste pe baza obiceiurilor alimentare regionale. Susținem acest concept, conform căruia modelul de introducere a laptelui oferă varietatea alimentară necesară pentru consumul continuu de lapte în timpul fiecărei etape a schemei, împreună cu un model de alimentație sănătoasă care are efecte imunomodulatoare, care ar putea juca un rol în atenuarea rezultatelor alergiei. [30,31]. Investigarea aplicării viitoare în practica clinică este necesară pentru a oferi dovezi care să sprijine aceste lucruri.

Bibliografie

1. Schoemaker, A.A.; Sprikkelman, A.B.; Grimshaw, K.E.; Roberts, G.; Grabenhenrich, L.; Rosenfeld, L.; Siegert, S.; Dubakiene, R.; Rudzeviciene, O.; Reche, M.; et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow’s milk allergy in European children—EuroPrevall birth cohort. Allergy 2015, 70, 963–972. [CrossRef]
2. Fiocchi, A.; Schünemann, H.J.; Brozek, J.; Restani, P.; Beyer, K.; Troncone, R.; Martelli, A.; Terracciano, L.; Bahna, S.L.; Rancé, F.; et al. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): A summary report. J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 126, 1119–1128.e12. [CrossRef]
3. Vassilopoulou, E.; Konstantinou, G.; Kassimos, D.; Douladiris, N.; Xepapadaki, P.; Manoussakis, E.; Saxoni-Papageorgiou, P.; Papadopoulos, N.G. Reintroduction of Cow’s Milk in Milk-Allergic Children: Safety and Risk Factors. Int. Arch. Allergy Immunol. 2008, 146, 156–161. [CrossRef]
4. Carraro, S.; Frigo, A.; Perin, M.; Stefani, S.; Cardarelli, C.; Bozzetto, S.; Baraldi, E.; Zanconato, S. Impact and Oral Immunotherapy on Quality of Life in Children with Cow Milk Allergy: A Pilot Study. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2012, 25, 793–798. [CrossRef]
5. Yanagida, N.; Minoura, T.; Kitaoka, S. Does Terminating the Avoidance of Cow’s Milk Lead to Growth in Height? Int. Arch. Allergy Immunol. 2015, 168, 56–60. [CrossRef]
6. Giannetti, A.; Vespasiani, G.T.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. [CrossRef] [PubMed]
7. Walsh, J.; Meyer, R.; Shah, N.; Quekett, J.; Fox, A.T. Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE mediated) from lactose intolerance: Understanding the underlying mechanisms and presentations. Br. J. Gen. Pract. 2016, 66, e609–e611. [CrossRef]
8. Venter, C.; Brown, T.; Meyer, R.; Walsh, J.; Shah, N.; Nowak-We˛grzyn, A.; Chen, T.-X.; Fleischer, D.M.; Heine, R.G.; Levin, M.; et al. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: IMAP—An international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin. Transl. Allergy 2017, 7, 1–9. [CrossRef] [PubMed]
9. Vassilopoulou, E.; Efthymiou, D. Milk Hypersensitivities: Where Is the Grey Line Regarding Their Dietary Management? Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2016, 48, 164–173. [D’Art, Y.M.; Forristal, L.; Byrne, A.M.; Fitzsimons, J.; van Ree, R.; DunnGalvin, A.; Hourihane, J.O. Single low-dose exposure to cow’s milk at diagnosis accelerates cow’s milk allergic infants’ progress on a milk ladder programme. Allergy 2022, 77, 2760–2769. [CrossRef] [PubMed]
10. Venter, C.; Meyer, R.; Ebisawa, M.; Athanasopoulou, P.; Mack, D.P. Food allergen ladders: A need for standardization. Pediatr. Allergy Immunol. 2022, 33, e13714. [CrossRef] [PubMed]
11. Zepeda-Ortega, B.; Goh, A.; Xepapadaki, P.; Sprikkelman, A.; Nicolaou, N.; Hernandez, R.E.H.; Latiff, A.H.A.; Yat, M.T.; Diab, M.; Al Hussaini, B.; et al. Strategies and Future Opportunities for the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow Milk Allergy. Front. Immunol. 2021, 12, 608372. [CrossRef] [PubMed]
12. Meyer, R.; De Koker, C.; Dziubak, R.; Godwin, H.; Reeve, K.; Chebar-Lozinsky, A.; Foong, R.-X.; Skrapac, A.-K.; Ellmer, M.; Shah, N. The Challenge of Home Allergen Re-introductions Using the Ladder Approach in Children With Non-IgE Mediated Gastrointestinal Food Allergy. Front. Allergy 2021, 2, 721686. [CrossRef] [PubMed]
13. Muntean, I.A.; Bocsan, I.C.; Wiest, L.K.; Pintea, I.; Dobrican, C.T.; Duca, E.; Ureche, C.; Buzoianu, A.D.; Deleanu, D. Predictive Factors for Oral Immune Modulation in Cow Milk Allergy. Nutrients 2022, 14, 494. [CrossRef] [PubMed]
14. Bird, J.A.; Barni, S.; Brown-Whitehorn, T.F.; du Toit, G.; Infante, S.; Nowak-Wegrzyn, A. Food protein-induced enterocolitis syndrome oral food challenge: Time for a change? Ann. Allergy Asthma Immunol. 2021, 126, 506–515. [CrossRef] [PubMed]
15. Chomyn, A.; Chan, E.S.; Yeung, J.; Leek, T.K.V.; Williams, B.A.; Soller, L.; Abrams, E.M.; Mak, R.; Wong, T. Canadian food ladders for dietary advancement in children with IgE-mediated allergy to milk and/or egg. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2021, 17, 1–6. [CrossRef] [PubMed]
16. De Vlieger, L.; Smolders, L.; Nuyttens, L.; Verelst, S.; Breynaert, C.; Vanuytsel, T.; Hoffman, I.; Bullens, D.M. A Clinical Perspective on the Dietary Therapies for Pediatric Eosinophilic Esophagitis: The Gap Between Research and Daily Practice. Front. Immunol. 2021, 12, 677859. [CrossRef] [PubMed]
17. Tosca, M.A.; Olcese, R.; Marinelli, G.; Schiavetti, I.; Ciprandi, G. Oral Immunotherapy for Children with Cow’s Milk Allergy: A Practical Approach. Children 2022, 30, 1872. [CrossRef]
18. Dodi, G.; Di Filippo, P.; Di Pillo, S.; Chiarelli, F.; Attanasi, M. Total serum IgE levels as predictor of the acquisition of tolerance in children with food allergy: Findings from a pilot study. Front. Pediatr. 2022, 10, 1013807. [CrossRef]
19. Granot, M.; Machnes Maayan, D.; Weiss, B.; Haberman, Y.; Agmon-Levin, N.; Shouval, D.S. Practice Variations in the Management of Infants With Non-IgE-Mediated Cow’s Milk Protein Allergy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2022, 75, 444–449. [CrossRef]
20. Chua, G.T.; Chan, E.S.; Yeung, J.; Cameron, S.B.; Soller, L.; Williams, B.A.; Chomyn, A.; Leek, T.K.V.; Abrams, E.M.; Mak, R.; et al. Patient selection for milk and egg ladders using a food ladder safety checklist. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2022, 18, 1–5. [CrossRef]
21. Vassilopoulou Emilia—Meditteranean Delights. metaixmio.gr. Available online: https://www.metaixmio.gr/el/products/%CE%BD%CE%BF%CF%83%CF%84%CE%B9%CE%BC%CE%B9%CE%AD%CF%82-%CE%BC%CE%B5%CF%83%CE%BF%CE%B3%CE%B5%CE%B9%CE%B1%CE%BA%CE%AD%CF%82-meditteranean-delights (accessed on 26 December 2022).
22. Eatright.org. Available online: https://www.eatright.org/food (accessed on 26 December 2022).
23. Schwingshackl, L.; Morze, J.; Hoffmann, G. Mediterranean diet and health status: Active ingredients and pharmacological mechanisms. Br. J. Pharmacol. 2020, 177, 1241–1257. [CrossRef]
24. Davis, C.; Bryan, J.; Hodgson, J.; Murphy, K. Definition of the Mediterranean Diet; A Literature Review. Nutrients 2015, 7, 9139–9153. [CrossRef]
25. Vassilopoulou, E.; Guibas, G.V.; Papadopoulos, N.G. Mediterranean-Type Diets as a Protective Factor for Asthma and Atopy. Nutrients 2022, 14, 1825. [CrossRef] [PubMed]
26. Widmer, R.J.; Flammer, A.J.; Lerman, L.O.; Lerman, A. The Mediterranean Diet, its Components, and Cardiovascular Disease. Am. J. Med. 2015, 128, 229–238. [CrossRef] [PubMed]
27. The Milk Allergy in Primary Care (MAP) Guideline 2019. The GP Infant Feeding Network (UK). Available online: https://gpifn.org.uk/imap/ (accessed on 26 December 2022).
28. Koepke, R.; Sobel, J.; Arnon, S.S. Global Occurrence of Infant Botulism, 1976–2006. Pediatrics 2008, 122, e73–e82. [CrossRef] [PubMed]
29. Sardecka, I.; Krogulska, A.; Toporowska-Kowalska, E. The influence of dietary immunomodulatory factors on development of food allergy in children. Adv. Dermatol. Allergol. 2017, 34, 89–96. [CrossRef]
30. Spolidoro, G.C.I.; Azzolino, D.; Cesari, M.; Agostoni, C. Diet Diversity Through the Life-Course as an Opportunity Toward Food Allergy Prevention. Front. Allergy 2021, 2, 711945. [CrossRef]

Traducere și adaptare: Trăscău Mihaela Andreea