În practica noastră zilnică, în calitate de alergologi, ne confruntăm în diagnosticarea și gestionarea alergiilor alimentare cu problematica dificilă a implicațiilor clinice ale reactivităților alergenice încrucișate ale proteinelor. Și asta pentru că, după cum bine știm, există o abundență de proteine ​​omoloage atât în alimentele comestibile cât și în aeroalergeni care pot fi reactive încrucișat. 

Acest lucru face ca anumiți pacienții să aibă teste cutanate pozitive sau IgE-uri specifice pozitive la mai multe alimente care sunt înrudite biologic. Cu toate acestea, mulți dintre ei sunt doar sensibilizați la acele alimente fără a prezenta o reactivitate clinică, deci fără a avea simptome după consumul lor.

Și deși diagnosticul molecular ne-a îmbunătățit mult capacitatea de a identifica reactivitățile alergenice încrucișate care ar putea fi relevante clinic, abordarea optimă a pacienților necesită o analiză mult mai elaborată și de cele mai multe ori, teste de provocare cu alimentele respective.

Analiza se bazează atât pe înțelegerea epidemiologiei reactivităților alergenice încrucișate, precum și a specificului alimentelor (gradul lor real de omologie, stabilitatea proteinelor, abundența acestora în anumite surse alimentare care poate varia în funcție de specie sau de gradul de maturare/coacere) , metoda de preparare, cantitatea consumată și a factorilor specifici pacientului(răspunsul imun determinat de concentrația de anticorpi de tip IgE, specificitatea anticorpilor față de proteine și epitopii acestora, afinitatea anticorpilor și reactivitatea celulelor efectoare și factorii de agravare- efort fizic, medicamente, factori hormonali, infecții, sezoane polinice). Toate acestea în ansamblul lor pot determina adevărata relevanță clinică.

Este importat de știut și că sensibilizarea la alergenii alimentari poate apărea în condițiile unei expuneri pe calea clasică gastrointestinală, deci prin consum, dar și pe căile cutanate sau respiratorii. Expunerea la alergenele alimentare în absența ingerării acestora poate fi o cale de sensibilizare „devastator” de eficientă.

Deși există mulți factori care determină relevanța reactivității alergenice încrucișate, omologia secvenței de aminoacizi a proteinelor este de fapt cheia. Și pentru ca două proteine să prezinte reactivități încrucișate ar trebui să aibă o identitate mai mare de 70% în secvența primară de aminoacizi.

Factorii de risc și considerațiile speciale care pot avea un impact asupra extinderii dietei restrictive la alimente cu reactivități alergenice încrucișate variază în funcție de particularitățile diferitelor alergene alimentare. În consilierea pacienților, vom ține cont totdeauna și de expunerile anterioare ale acestora la alimentele respective. Incertitudinea poate fi ridicată mai ales atunci când un aliment cu potențial de reactivitate încrucișată nu a fost niciodată ingerat, iar testarea cutanată sau determinările serologice de IgE uri trebuie să fie aplicate în acest caz cu prudență, deoarece este probabil să fie pozitive și să nu indice de fapt o alergie clinică.

Cu alte cuvinte, existența proteinelor omogene omniprezente în multe specii de plante și animale, reprezintă o provocare egală atât pentru pacienți și rudele acestora care trebuie să-și înfrângă anxietatea legată de posibilele alergii încrucișate, cât și pentru alergologi care au menirea de a identifica alergenii alimentari cu relevanță clinică pentru persoanele atopice polisensibilizate alergic.

Ca să aveți o imagine mai clară, imaginați-vă că fiecăreia dintre alergenele alimentare i se poate atribui la nivel de componente alergenice moleculare un puzzle mai simplu sau mai complex care va surprinde modelele sale de reactivități alergenice încrucișate. Pentru a putea rezolva un astfel de „joc” de reconstituire în întregime a potențialelor legături și de previziune a unui tablou clinic din fragmentele decupate, avem nevoie de cât mai multe și mai precise informații despre fiecare alergen alimentar în parte.

Laptele

· Alergenii săi majori identificați sunt cazeinele, β-lactoglobulina și α-lactalbumina și aceștia au o omologie semnificativă de secvență și o mare reactivitate încrucișată imunologică între diferitele mamifere.

· Cu excepții poate pentru laptele de iapă, măgăriță și cămilă, laptele de la diferitele mamifere provoacă reacții încrucișate (vacă, capră, oaie, bivoliță, etc).

· Cei cu alergie semnificativă la laptele de vacă au o șansă mică (aproximativ 10%) de a avea alergie la carnea de vită, pentru că au în comun unele proteine, cum sunt albuminele serice și imunoglobulinele.

· Carnea de vită bine preparată termic poate fi mai puțin problematică pentru că proteinele respective sunt modificate, denaturate la temperaturi crescute.

Oul

· Oul de găină este de departe cel mai consumat ou de pasăre și alergia la ou este una dintre cele mai răspândite alergii alimentare la nivel mondial.

· Ovomucoidul a fost identificat ca fiind principalul și cel mai stabil (periculos) alergen al ouălor de găină.

· Reactivitatea încrucișată a proteinelor ouălor de pasăre care să fie și relevantă din punct de vedere clinic, nu a fost investigată sistematic.

· Sensibilizarea alergenică încrucișată pare să fie mai frecventă întâlnită între oul de găină și oul de prepeliță (69%) și oul de rață (66%), dar mai puțin frecventă între oul de găină și oul de porumbel (44%).

· Deși există o rată ridicată de reactivitate încrucișată, co-alergia prezintă particularități în funcție de cantitatea de alergen consumată și condițiile de prelucrare termică.

Cereale

· Alergenii relevanți din grâu aparțin familiilor gliadinelor și gluteninelor.

· Se pare că doar 20% dintre persoanele alergice la grâu reacţionează și la secară sau orz.

· În practica clinică, excluderea tuturor cerealelor nu este justificată la pacienții cu o alergie primară la grâu mediată IgE

· Riscul scăzut de reactivitate încrucișată relevantă clinic, justifică individualizarea abordărilor dietetice.

· Cu toate acestea, având în vedere sensibilizarea alergenică încrucișată frecventă a cerealelor și valorile predictive slabe ale testelor prick și ale nivelurilor de IgE specifice, toleranța clinică va trebui adesea evaluată doar prin provocarea alimentară.

Leguminoasele

· Alergia primară la mazăre, linte sau năut poate reprezenta o probabilitate mai mare pentru reacții încrucișate la alte leguminoase.

· Alergia stabilită la mai mult de o leguminoasă indică un risc mai mare de alergii multiple.

· Există diferențe regionale în prevalența alergiei la leguminoase, precum și în modelele de sensibilizare încrucișată și de reactivitate încrucișată relevantă clinică la diferite leguminoase.

· Un diagnostic de alergie la leguminoase nu impune evitarea tuturor leguminoaselor.

· Acolo unde domină alergia la arahide, alergia la lupin poate fi îngrijorătoare, în special în Europa, unde lupinul este un ingredient alimentar comun, în timp ce alergia adevărată la soia, năut, mazăre și linte este mai puțin probabil să apară la persoanele alergice la arahide.

· În țările mediteraneene, unde alergiile la linte și năut sunt mai frecvente, se poate recomanda o abordare precaută atunci când se ia în considerare introducerea năutului, mazării și a diferitelor soiuri de linte la o persoană cu orice alergie la leguminoase.

· În general, deși ratele de reactivitate încrucișată serologică pot fi semnificative, sensibilizarea alergică este un predictor slab al alergiei clinice la cele mai multe dintre leguminoase.

· Majoritatea pacienților (aproximativ 90%) cu alergie la arahide tolerează toate soiurile de fasole, dar dacă au reacții la orice alte leguminoase suplimentare, este posibil să fie impuse precauții pentru consumul de lupin, năut, linte, soia și mazăre verde.

· Alergia la soia este, de asemenea, asociată cu sensibilizarea la alte leguminoase, cu rate de sensibilizare de 34% pentru mazăre, 20% pentru linte, 17% pentru fasole și 16% pentru năut.

· Un alergen din soia care este omolog al alergenului Bet v 1 al polenului de mesteacăn contribuie la apariția sindromului de alergie încrucișată dintre polen-alimente, care poate fi legat prin proteine omoloage și de alte leguminoase, inclusiv arahide.

· Deși proteinele din arahide și nucifere pot avea omologie, ele fac parte din familii diferite de plante. Co-alergia dintre arahide și nucifere nu se datorează în primul rând reactivității încrucișate a alergenilor lor, ci sensibilizarea la acestea este mai probabil să se dezvolte independent.

· Fără o evaluare adecvată, nu se va presupune că un pacient alergic la arahide este alergic și la nucifere și nici nu trebuie sfătuit să evite toate nucile, deoarece rata de co-alergie este probabil mai mică de 35%. Relația dintre alergia la arahide și nucifere este specifică fiecărui pacient și fiind oarecum imprevizibilă, necesită o explorare suplimentară.

Nuciferele sau fructele cu coajă lemnoasă (nucă, nucă pecan, migdală, caju, fistic, macadamia, nucă braziliană, alună de pădure)

· Deși există o rată modestă de co-alergie, cosensibilizarea frecvent întâlnită, severitatea reacțiilor alergice și dificultatea de a evita anumite nucifere datorită contactului și contaminării alergenice încrucișate pot justifica o restricție de clasă.

· Mai multe oportunități de extindere a dietei la alte fructe cu coajă lemnoasă apar când alergia este doar la nucifere foarte înrudite (de exemplu, caju-fistic, nuci-nuci pecan).

· Cu toate acestea, se impune o analiză atentă a fiecărui caz în parte deoarece evitarea inutilă a tuturor nuciferelor ar putea adăuga riscul de a dezvolta ulterior alergii.

· Reactivitățile alergenice încrucișate relevante clinic pentru cei cu un nivel ridicat de alergie la caju și fistic sunt cu piperul roz, sumacul, sâmburii de pepene, de citrice, de rodie, de măr, de mango și cu pectinele.

· Nu sunt raportate decât extrem de rar reactivități alergenice încrucișate între nuca de cocos și fructele cu coajă lemnoasă.

· Unii pacienți pot avea reacții la nucifere asociate alergiei respiratorii la polenuri, mai ales polenul de mesteacăn.

Semințele

· Cele mai frecvente alergii la semințele comestibile din întreaga lume sunt la susan, floarea soarelui, muștar, mac, semințe de dovleac și semințe de in.

· Alergia la susan este cea mai comună alergie la semințe la nivel mondial.

· Reactivitățile alergenice încrucișate ale susanului sunt numeroase: cu semințele de mac, alune de pădure, kiwi și boabe de secară, precum și cu nucă, caju, macadamia, fistic și arahide, dar relevanța lor clinică este mică (13 % la arahide și 15% la nucifere)

· Simptomele raportate în alergia la semințele de floarea soarelui variază de la simptome orale localizate (sindromul de alergie încrucișată polen de pelin -alimente) până la anafilaxie.

· Muștarul alb și muștarul brun au o reactivitate alergenică încrucișată foarte mare

· Proteinele din muștar au reactivități încrucișate cu semințele de floarea soarelui, semințele de rapiță, nucile braziliene, migdalele, alunele de pădure, fisticul, nucile și arahidele

· Profilinele și LTP urile din muștar sunt implicate în producerea sindromului de alergie încrucișată cu polenurile de mesteacăn, pelin și ambrozie.

· Semințele de in prezintă reactivități alergenice încrucișate cu lupinul, arahidele, soia, semințele de rapiță și grâu.

· Semințele de dovleac prezintă reactivități alergenice încrucișate cu fructele din familia Rosaceae.

· Există puține dovezi pentru sensibilizarea încrucișată relevantă clinic între diferite semințe comestibile.

Peştele

· Peștele din conserve este se pare mai puțin alergenic.

· Rata ridicată de reactivitate încrucișată poate justifica o restricție de clasă.

· Sensibilizarea alergenică mai puternică poate reflecta șanse mai mari de a reacționa la mai multe tipuri.

· Importanța acestor alimente într-o dietă echilibrată poate justifica provocările alimentare individualizate.

· Gradul mare de severitate a reacțiilor alergice poate afecta deciziile de liberalizare a dietei restrictive din cauza posibilei identificări greșite a tipului de pește.

· Cei care au alergie la peștii osoși vor tolera probabil peștii cartilaginoși.

· S-a raportat și alergie doar la specii izolate de pește.

· Alergia la icrele de pește este cel mai probabil fără legătură cu alergia la pește.

Crustaceele

· Există o rată ridicată de reactivitate încrucișată relevantă clinic în cadrul crustaceelor (aproximativ 75%)

· Riscul de reacții alergice multiple poate justifica restricțiile de clasă, dar importanța nutritivă a acestor alimentele poate justifica provocările alimentare individualizate.

· Un număr substanțial de pacienți (aproximativ 50% sau mai mult) poate tolera moluștele.

· Este raportată alergie și doar la specii izolate.

· Se impune atenție la consumul insectelor comestibile.

· Sunt raportate alergii încrucișate cu acarienii, gândacii de bucătărie și viermele intestinal anisakis care parazitează peștii oceanici și fructele de mare.

Moluștele

· 40% dintre pacienții care au dezvoltat alergie la un tip de moluște vor reacționa la cel puțin un alt tip.

· Dacă moluștele nu sunt tolerate, în peste 70% din cazuri este probabil ca și crustaceele să declanșeze reacții alergice.

Carnea (de mamifere)

· Viziunea asupra alergiei la carne ca o alergie infrecventă și tranzitorie a copilăriei s-a schimbat oarecum odată cu recunoașterea și apariția unei forme neobișnuite de alergie la carnea la mamifere care este caracterizată prin reacții întârziate și este legată de un istoric de mușcături de căpușe. Această alergie specială la carne este cunoscută sub numele de sindromul galactoză-α-1,3-galactoză (α-gal), apare în anumite regiuni și se dezvoltă de obicei la vârsta adultă.

· Cele mai frecvente alergii la carne includ carnea de vită, miel, porc și pasăre și au fost observate diferite modele de sensibilizare alergenică încrucișată.

· Au fost demonstrate modele de reactivitate încrucișată pentru carnea de la speciile de animale înrudite, între carne și alte alimente de origine animală (de exemplu, carne de vită și lapte) și pentru carne și păr/epitelii de animale.

· Cei mai frecvent implicate în reactivitățile alergenice încrucișate sunt albuminele serice, care sunt proteine ​​foarte bine conservate care se găsesc la mamifere și păsări în ser, în piele și diferite alte părți ale cărnii și organelor animalelor, precum și în pene, mătreață, lapte și ouă.

· Persoanele cu alergie primară la carne sunt expuse riscului de alergie la carnea provenită de la specii strâns înrudite, cu o probabilitate mai mare de reactivitate încrucișată pentru animalele care sunt similare filogenetic.

· Carnea de vită este cel mai frecvent implicat alergen, iar pacienții alergici la carnea de vită pot fi alergici la carnea de la alte mamifere, inclusiv la carnea de miel, porc și iepure, dar nu și la carnea păsărilor.

· Au fost descrise unele alergii la carne mai puțin frecvente, inclusiv alergia la carnea de cangur, balenă, focă și crocodil.

· Cei cu alergie la carnea de pasăre sunt susceptibili de a reacționa la carnea mai multor păsări.

· Carnea de pui și de curcan prezintă un grad foarte mare de reactivitate încrucișată, iar pacienții cu alergie la carnea de pasăre sunt foarte probabil alergici la ambele.

· Sensibilizarea alergenică încrucișată a fost găsită și la carnea altor păsări, inclusiv la rață, și la păsări de vânat, cum ar fi porumbelul, prepelița, gâsca și fazanul.

· Au fost identificate modele speciale de sensibilizare alergică care descriu anumite sindroame de co-alergie la carne, inclusiv sindromul porc-pisică, sindromul pasăre-ou, sindromul pește-pui și sindromul α-gal.

· Unii indivizi care au dezvoltat sindromul alergic la α-gal reacționează, de asemenea, la ingestia de organe, gelatină și lapte de vacă. Pe lângă produsele comestibile din carne, pacienții sensibilizați la α-gal pot prezenta reacții la gelatina din vaccinuri, cetuximab (un anticorp monoclonal) și implanturile de valve cardiace derivate din bovine sau porcine.

· Alergia respiratorie la epiteliile animalelor și alergiile asociate la carne au fost descrise în cazuri de alergie la pisică și carnea de miel, mătreața calului și carnea de cal, precum și la hamster și carnea de cal.

· Există sindromul pasăre-ouă în care se dezvoltă o sensibilizare secundară la carnea de pasăre după expunerea prin inhalare la pene și excremente ale păsărilor de companie, rezultând o sensibilizare la o albumină serică de pasăre care se găsește în gălbenușul de ou. Persoanele sensibilizate alergic pot avea, de asemenea, simptome la consumul gălbenușului de ou insuficient fiert, dar din cauza labilității termice a proteinei respective, gălbenușul de ou fiert tare este în general bine tolerat.

Alergia alimentară legată de alergia la polen

· Există o gamă largă de proteine ​​alergene omoloage prezente în materialul vegetal (alimente comestibile și polen/aeroalergeni)- profiline, proteine PR-10, LTP, proteine PR-14

· Abundența alergenelor omoloage cu polenurile în alimente specifice este relativă și există variații în stabilitatea lor termică, deci în eficiența lor ca alergeni, dar există și variații mari în gradul lor de omologie.

· Există un risc scăzut de reacții sistemice.

· Riscurile cresc dacă există antecedente de reacții sistemice la unul dintre alimente, reacții alergice la alimentele prelucrate prin fierbere sau teste cutanate prick intens pozitive la extractele alergenice standardizate

· Există variații și în funcție de tipul de expunere la polen.

Sindromul LTP

· Are un profil regional și este întâlnit în special în țările mediteraneene.

· Foarte variabil în ceea ce privește alimentele implicate.

· Poate fi sever.

· Severitatea poate fi influențată de anumiți cofactori.

· Alimentele implicate sunt: piersica, mărul, sparanghelul, orzul, varza, castanele, porumbul, feniculul, boabele de goji, strugurii, fasolea verde, alunele de pădure, kiwi, lintea, salata verde, semințele de in, pepenele galben, muștarul, portocala, arahidele, rodia, orezul, semințele de floarea soarelui, roșiile, nuca, grâul, altele.

Alergia alimentară legată de alergia la latex

· Principalele alimente implicate sunt banana, kiwi, avocado și castanele comestibile.

· La cei cu alergie la latex, ratele de sensibilizare la fructele care au proteine omoloage pot fi mari (aproximativ 70%), dar majoritatea sensibilizărilor nu sunt legate de o alergie clinică și doar aproximativ 35% dintre ei experimentează reacții alergice alimentare.

Sursă bibliografică:

Amanda L. Cox et all. Clinical Relevance of Cross-Reactivity in Food Allergy. JACI In Practice January 01, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.09.030

Autori:

Dr. Adriana-Claudia Nicolae, medic primar Alergologie și Imunologie Clinică

Dr. Alexandra Tița, medic rezident Alergologie și Imunologie Clinică