Boala respiratorie exacerbată de antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) este o boală cronică eozinofilică a tractului respirator ce apare la pacienții cu astm, și/sau rinosinuzită cronică cu polipoza nazală, ale caror simptome sunt exacerbate(agravate) de ingestia de medicamente de febră sau durere, numite antiinflamatoare nesteroidiene, inclusiv aspirina. Boala este cunoscută si sub numele de boala respiratorie exacerbată de aspirină, sau în mod clasic triada Vidal – Sameter, după numele primilor cercetători ce au descris-o.
Pacienții prezinta reacții la 30-180 de minute după ingestia unui antiinflamator nesteroidian. Primele simptome apar de obicei la nivelul nasului, cu obstrucția (înfundarea) nazală și rinoree(secreții apoase), urmate de simptome la nivelul bronhiilor reprezentate de wheezing (șuierat), tuse și dispnee (respirație grea). Există și un subgrup de pacienți care prezintă roșeața pielii, sau erupții de tip urticarie sau manifestări gastrointestinale (diaree). De obicei simptomele depind de doza (cantitatea) de antiinflamator administrat, dar datele arata ca o cantitate de 60 mg de aspirină declanșează simptome la majoritatea pacienților sensibili.
Pacienții cu BREAN sunt diagnosticati cu aceasta afectiune în jurul varstei de 30, 40 de ani. Simptomele la nivelul căilor aeriene superioare pot apărea cu pana la 5 ani înaintea astmului. Evoluția naturală a bolii implică prezența manifestărilor de astm, de rinosinuzită însoțită de pierderea mirosului, de polipoza nazală ce recidivează după intervenția chirurgicală de îndepărtare a polipilor (polipectomie), manifestări ce apar chiar dacă pacientul evită consumul de AINS. S-a observat și apariția simptomelor respiratorii după consumul de băuturi alcoolice.
Majoritatea pacienților cu BREAN au forme moderate sau severe de astm, ce necesită utilizarea dozelor mari de medicație. Un procent mic dintre pacienții astmatici sunt și atopici (adică au sensibilizare la factori de mediu, cu teste cutanate sau Ig E specifice pozitive la aeroalergene).
Simptomele de rinosinuzită la pacienții cu BREAN constau în obstrucție (blocarea, înfundarea nasului) nazală, presiune sau durere la nivelul feței, rinoree (secreție nazală) și rinoree posterioară (secreție care se simte că vine de sus și ajunge la baza limbii).
BREAN nu este o boala alergică care se produce printr-un mecanism de hipersensibilitate Ig E mediat. Patogeneza bolii implică producția crescută de leucotriene proinflamatorii și producția scăzută de prostaglandine antiinflamatorii. In conditii normale, în membrana celulelor există un acid gras numit acidul arahidonic care este metabolizat pana la prostaglandine sub acțiunea unor enzime numită ciclooxigenaze (de tip 1 si 2). Ciclo Oxigenada sunt inhibate de AINS, astfel încât acidul arahidonic este metabolizat pe o alta cale, ce implica o enzimă numită lipooxigenază, ducând la producția unor substanțe numite leucotriene, ce determina bronhoconstricție, secreție mucoasă, inflamație eozinofilică. Interesant, ingestia de inhibitori selectivi de ciclooxigenaza 2 cum ar fi etoricoxib sau celecoxib nu determină reacții respiratorii la pacienții cu BREAN.
Diagnosticul bolii respiratorii exacerbate de antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS) – BREAN
Un istoric clar de reactii multiple, inclusiv respiratorii și cutanate ce apar la 1-2 ore după ce s-a ingerat un medicament antiinflamator nesteroidian de către un pacient cu astm ce asociază rinita și polipoza nazală, este de obicei suficient pentru a susține diagnosticul de BREAN. Există totuși cazuri în care lucrurile nu sunt foarte clare și pentru stabilirea diagnosticului este necesar să se efectueze teste de provocare orală, nazală sau inhalatorii cu aspirina sau cu medicamentul AINS bănuit a fi implicat. Standardul de aur pentru a diagnostica hipersensibilitatea la AINS este testul de provocare orala cu aspirina. De precizat că acest test nu se realizeaza de rutină și poate fi efectuata doar în centre specializate, de către personal calificat.
Managementul hipersensibilității la AINS
Pacienții trebuie să evite toate AINS, nu doar cele pe care nu le-au tolerat, deoarece acestea reacționează încrucișat unele cu altele. Inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza 2 (etoricoxib si celecoxib) sunt tolerați de pacienți și pot reprezenta o alternativă în tratamentul durerii și al febrei. De asemenea, paracetamolul la doze mai mici de 1000 mg și nimesulid și meloxicam la doze farmacologice pot fi folosiți în siguranță.
Managementul astmului
Fiecare pacient trebuie evaluat și astmul trebuie tratat în funcție de severitate folosind indicațiile ghidului GINA. Tratamentul este cel standard, cu utilizarea medicației inhalatorii de corticosteroizi și betablocante cu durată lungă de acțiune, la care se pot asocia blocanți ai receptorilor de leucotriene. La pacienții cu forme severe se poate asocia medicatie biologică, de tip anti Ig E (omalizumab).
Managementul rinosinuzitei și al polipozei nazale
Managementul rinosinuzitei și al polipozei nazale este medicamentos și chirurgical. Tratamentul medicamentos constă în lavaj salin cu ser fiziologic, corticosteroizi topici intranazali, cure scurte de corticosteroizi orali și antibioterapie pre și postoperatorie. Se mai utilizează, în cazurile severe și terapie biologică, de tip omalizumab, mepolizumab si dupilumab.
Pacienții cu forme severe beneficiaza de terapie chirurgicala: polipectomie, intervenții endoscopice sinusale si/sau etmoidectomie. De precizat ca exista un risc mare de recidivă al polipozei nazale.
O categorie de pacienți selectionați(polipoza nazala recidivantă, necesitatea de tratament cu aspirina în boli cardiovasculare sau cerebrale, tratament cronic antiinflamator,etc) beneficiază de desensibilizare la aspirină, adică li se administrează doze progresiv crescânde de aspirină, urmând un protocol bine stabilit. La atingerea dozei de aspirina dorite (de obicei 300 mg ) se continuă cu administrarea permanentă și continuă a acesteia pe perioada indefinită.
In concluzie, boala respiratorie exacerbată de aspirina este un fenotip special de astm, uneori greu de controlat, datorită asocierii speciale cu rinosinuzita, polipoza nazală si intoleranța la antiinflamatoarele nesteroidiene.
Autor:
Medic primar Alergologie și Imunologie clinică
Bibliografie:
1. Kowalski ML. Diagnosis and management of NSAID-exacerbated respiratory disease (N ERD)-a EAACI position paper. Allergy.2019; 74:28-39
2. Kowalski ML et al. Classification and practical aproach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonteroidal anti-inflamatory drugs. Allergy. 2013;68:1219-1232
3. Dominas Ch, Gadkaree S. Aspirin-exacerbated respiratory disease: a review. Laryngoscope investigative otolaryngology. 2020;5:360-367
4. Szczeklik A. Aspirin-induced asthma:advances in pathogenesis. Diagnosis an management. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(5):913-921
