Introducere

După diagnosticarea unei alergii alimentare (AA), evitarea alimentelor care conțin alergenul implicat este esențială pentru a preveni simptomele alergice. Această abordare reprezintă coloana vertebrală a managementului acestor pacienți. Pe lângă evitare, tratamente mai active, cum ar fi imunoterapia alergen-specifică și terapiile biologice, devin opțiuni emergente. Un regim temporar de eliminare a alimentelor, urmat de reintroducere – fie pentru copil, fie pentru mama care alăptează – poate fi util ca instrument de diagnostic, în special pentru manifestările non-IgE de severitate ușoară, pentru care alte instrumente auxiliare de diagnostic încă lipsesc​.

Rolul nutriției în managementul AA a fost întotdeauna central, atât pentru a evita reacțiile adverse, cât și pentru a preveni riscurile nutriționale. Până de curând, accentul terapiei nutriționale pentru AA se concentra pe găsirea unor substituenți sau pe realimentarea cu nutrienți pentru alimentele excluse, pentru a preveni sau trata deficitele nutriționale. Cu toate acestea, datorită creșterii persistenței și prevalenței AA, precum și a apariției de noi dovezi privind interfața dintre nutriție și funcționarea sistemului imunitar, există o preocupare crescândă privind calitatea dietei copiilor și adolescenților cu AA. Calitatea dietei include mai multe aspecte, printre care diversitatea alimentară, care joacă un rol promițător în sistemul imunitar și în menținerea unei microbiote intestinale sănătoase, și gradul de procesare industrială a alimentelor (alimente ultra-procesate – AUP, substanțe rezultate din procesare, cum ar fi produsele finale avansate de glicare – AGEs și aditivi alimentari). Diversitatea dietetică se referă la numărul de alimente/grupuri consumate într-o perioadă, dar include și valoarea nutrițională și frecvența cu care aceste alimente sunt consumate. Diversitatea alimentară în dietele copiilor a fost asociată cu prevenirea alergiilor, deoarece este legată de reducerea incidenței alergiilor în copilărie​.

Fundamente teoretice ale dietelor de management al alergiilor

Dietele de eliminare sunt considerate fundamentale în managementul alergiilor alimentare, deoarece permit identificarea și excluderea alergenilor specifici. Această abordare este esențială atât pentru prevenirea simptomelor alergice, cât și pentru asigurarea unei nutriții adecvate și a creșterii optimale, în special în cazul copiilor. Alergiile alimentare, indiferent dacă sunt IgE-mediate sau non-IgE, necesită o atenție deosebită în ceea ce privește compoziția globală a dietei, având în vedere că nutrienții și alimentele au efecte imunomodulatoare și farmacologice asupra funcției imune și a permeabilității intestinale​​. Pentru manifestările IgE-mediate, se recomandă o dietă de eliminare pentru cel puțin două săptămâni înaintea provocării orale cu alimente sub supraveghere medicală​.

În cazul alergiei la laptele de vacă (APLV) la copiii sub doi ani, se recomandă utilizarea formulelor de substituție, cum ar fi formulele pe bază de soia pentru copiii peste șase luni în cazul reacțiilor IgE-mediate, formulele extensiv hidrolizate pentru copiii de orice vârstă și formulele pe bază de aminoacizi pentru sugarii cu anafilaxie din cauza laptelui de vacă și pentru cei care nu tolerează formulele extensiv hidrolizate​. Pentru alergiile la laptele de vacă și ouă, s-a observat că aceste alimente sunt tolerate atunci când sunt procesate și coapte la temperaturi ridicate pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce reduce alergenicitatea proteinelor prin denaturarea epitopilor conformaționali​.

Rolul imunoterapiei alergen-specifice:

            Imunoterapia alergen-specifică este o abordare mai activă, care implică administrarea de doze crescătoare de alergen sub supraveghere medicală și într-un mediu controlat, urmată de perioada de întreținere care se desfășoară acasă pentru a induce toleranța. Deși majoritatea pacienților ating un status de „non-responsivitate susținută” (toleranță doar atunci când se respectă un regim de doze controlate și regulate), adevărata toleranță (ingestia în cantități dorite și când este dorit) nu este întotdeauna posibilă

            Este esențial ca dieta de eliminare să fie individualizată, să evite consumul de alimente ultraprocesate și să ia în considerare nevoile nutriționale specifice ale fiecărui pacient, inclusiv diversitatea dietetică și extinderea texturii și aromei alimentelor de la început pentru a evita dificultățile alimentare​​. Un efort multidisciplinar este necesar pentru a asigura calitatea unei diete de eliminare prietenoase, care trebuie să considere nu doar macro și micronutrienți, ci și diversitatea alimentară, procesarea alimentelor, dificultățile alimentare și alte comorbidități​.

Conceptul dietei imun-suportive

            Conceptul dietei imun-suportive se concentrează pe un echilibru de macronutrienți și pe includerea unei abundențe de alimente proaspete, minim procesate și bogate în fibre, flavonoide și acizi grași omega-3. Aceasta presupune evitarea alimentelor ultraprocesate și industrializate, care sunt adesea sărace în nutrienți esențiali și bogate în aditivi și zahăr adăugat​​.

            O dietă sănătoasă și imun-suportivă se bazează pe varietate și echilibru, fiind adaptată nevoilor nutriționale individuale ale fiecărei persoane. Este esențial să se asigure calitatea și cantitatea nutrienților, chiar și în cazul excluderii unuia sau mai multor alimente din dietă. Acest lucru necesită o abordare cuprinzătoare, care să ia în considerare nevoile nutriționale specifice și disponibilitatea alimentelor locale și adecvate​​.

            Prin urmare, o dietă imun-suportivă nu se concentrează doar pe eliminarea alergenilor, ci și pe susținerea funcției imune prin asigurarea unei alimentații bogate în nutrienți esențiali și substanțe benefice pentru sănătate. Aceasta include un accent pe consumul de alimente neprocesate sau minim procesate, care sunt surse naturale de fibre, flavonoide și acizi grași omega-3, toate având roluri importante în susținerea sistemului imunitar și în prevenirea alergiilor.

Strategii dietetice pentru managementul alergiilor

Importanța diversității alimentare și calității dietei

            Diversitatea și calitatea dietei sunt esențiale în managementul alergiilor. O dietă variată și de calitate superioară include o gamă largă de alimente proaspete, întregi și minim procesate, cum ar fi fructe, legume, cereale, leguminoase, cartofi și rădăcini amidonoase, precum și alimente fermentate. Se recomandă evitarea consumului ridicat de grăsimi și proteine, precum și a alimentelor ultra-procesate care includ produse de patiserie, fast-food, înghețată, carne grasă, gustări sărate și dulciuri​​.

Recomandările specifice de alimente în cadrul unei diete imun-suportive

Dieta imun-suportivă ar trebui să includă:

• Legume crude și gătite; fructe proaspete.
• Cereale integrale (de exemplu, grâu, secară, orz, orez, porumb, quinoa, hrișcă).
• Leguminoase (de exemplu, fasole, linte, mazăre, fasole verde).
• Alimente fermentate, cum ar fi varza murată, kimchi, măsline, tofu și tempeh.
• Ceai negru și verde.
• Uleiuri bogate în omega-3, cum ar fi uleiul de măsline presat la rece, uleiul de rapiță/canola, uleiul de nucă și uleiul de in.
• Nuci și semințe crude sau prăjite.
• Produse lactate predominant fermentate: iaurt și brânză, unt (preferabil de la vaci hrănite cu iarbă).
• Produse lactate care pot fi cu conținut scăzut sau integral de grăsime, determinate individual în funcție de vârstă, nevoi nutriționale și alte considerații de sănătate.
• Ouă (în special de la găini crescute liber).
• Carne slabă și carne de pasăre (în special de la animale crescute liber)​​.

Alimente de evitat

• Margarine solide fără acizi grași omega-3 sau cu conținut ridicat de acizi grași trans sau saturați.
• Cereale rafinate.
• Carne grasă și produse din carne grasă.
• Alimente care conțin cantități mari de zahăr adăugat, cum ar fi dulciurile, biscuiții, sucurile carbogazoase și limonada.
• Alimente ultra-procesate, cum ar fi gustările sărate, fast-food-ul, mâncărurile instant și mesele gata preparate​​.

Integrarea dietei imun-suportive în managementul holistic al bolilor alergice

            Dieta imun-suportivă poate fi integrată într-un management holistic al bolilor alergice pentru a spori eficacitatea imunoterapiei alergen-specifice, a tratamentelor biologice sau a altor medicamente. O dietă imun-suportivă și durabilă se asigură că cantitatea de proteine animale este proporțională cu cantitățile incluse în dieta sănătoasă și sustenabilă.

Rolul alimentației în modularea funcției imune și sănătății microbiotei intestinale

            Nutrienții, alimentele și modelele dietetice pot avea un efect benefic asupra funcției imune, fie direct, fie prin îmbunătățirea microbiotei intestinale, barierei epiteliale și sănătății generale prin efecte metabolice, epigenetice și antioxidante​​. De asemenea, s-a constatat că dietele bogate în alimente ultra-procesate (AUP) sunt asociate cu rezultate negative asupra sănătății, inclusiv obezitatea și comorbiditățile cardiometabolice​​. Produsele alimentare ultra-procesate sunt caracterizate prin conținut scăzut de fibre, apă și micronutrienți și un conținut ridicat de zahăr adăugat, sodiu, grăsimi saturate și aditivi alimentari, ceea ce poate influența negativ microbiomul intestinal și alergiile alimentare​​.

Importanța micronutrienților specifici și a unui echilibru sănătos

            Nutrienți precum seleniu, zinc, fier, fibre și flavonoide sunt esențiali pentru funcția imunitară înnăscută și adaptativă optimă, microbiomul intestinal și pentru rezistența adecvată la infecțiile virale sau bacteriene​​. Acizii grași polinesaturați esențiali (PUFA) și metaboliții lor au proprietăți antiinflamatoare (omega-3) și proinflamatoare (omega-6), având un impact asupra producerii de prostaglandine pro- sau antiinflamatoare​​. Dieta occidentală, bogată în grăsimi totale, grăsimi saturate, carne, zahăr rafinat și alimente procesate, este asociată cu un risc crescut de mortalitate, inflamație de grad scăzut, perturbarea funcției barierei epiteliale intestinale și o compoziție proinflamatoare a microbiomului intestinal​​. Dieta mediteraneană tradițională, care are de obicei un raport ridicat de acizi grași mononesaturați (MUFA) față de acizi grași saturați (SFA) și un raport ridicat de omega-3 față de omega-6 PUFAs, oferă o abundență de fructe, legume, leguminoase și cereale integrale, și este de asemenea protectoare împotriva bolilor cronice și asociată cu o prevalență mai scăzută a bolilor alergice​​.

Efectele produselor de glicare avansate (AGEs)

            Produsele de glicare avansate (AGEs) pot influența dezvoltarea și progresia alergiilor alimentare prin diferite mecanisme, inclusiv inducerea inflamației. AGEs au fost asociate cu o diversitate redusă a microbiotei intestinale, ceea ce poate duce la o susceptibilitate crescută la alergii și/sau o întârziere în dobândirea toleranței​​.

Rolul alimentelor fermentate

            Fermentarea, cum ar fi cea din pâinea cu maia, poate scădea răspunsul glicemic al produselor de panificație și îmbunătăți proprietățile și biodisponibilitatea fibrelor dietetice și a fitochimicalelor. Alimentele fermentate, precum kefirul, iaurtul cu bacterii vii, brânza, varza murată, tempehul, ceaiul kombucha, kimchi și miso, au câștigat mai multă atenție în ceea ce privește sănătatea imunitară.

Interacțiunea dintre microbiomul intestinal și dieta

            Microbiomul intestinal este în contact strâns și continuu cu sistemul imunitar și influențează răspunsurile proinflamatoare și antiinflamatoare în intestin. Un echilibru sănătos între gazdă și microbiom și o microbiotă diversă sunt necesare pentru a menține optim bariera intestinală și a susține funcțiile imune, prevenind astfel dezvoltarea bolilor.Calitatea grăsimilor dietetice are un impact semnificativ asupra microbiotei intestinale. O dietă bogată în grăsimi saturate pare să se asocieze cu disbioză bacteriană, cum ar fi Proteobacteria, în timp ce un aport de PUFA, în special omega-3 PUFA, a fost asociat cu un raport redus Firmicutes-Bacteroidetes și o diversitate crescută.

Nevoia de cercetare suplimentară pentru efectele dietei imun-suportive

            Observațiile sugerează că o diversitate alimentară mai mare și un consum mai mare de alimente sănătoase pot avea un impact pozitiv asupra funcției imune și sănătății generale. Cu toate acestea, rolul dietei imun-suportive ca terapie adjuvantă în tratamentul bolilor alergice nu a fost încă explorat în mod adecvat​. Există o serie de întrebări și nevoi de cercetare nerezolvate privind efectul unei diete imun-suportive asupra simptomelor individuale ale bolilor alergice. Acestea includ identificarea componentelor dietetice care contribuie cel mai mult la efectele imunomodulatoare și reducerea simptomelor, precum și modul în care aceste componente interacționează pentru a obține efecte imunomodulatoare​​.

Provocări întâmpinate în adoptarea dietelor

1. Provocări Nutriționale:
2. Riscuri ale dietei de eliminare: Eliminarea strictă a alimentelor responsabile pentru alergii poate duce la dezechilibre nutriționale și riscuri asociate, inclusiv deficitul de macro și micronutrienți.
3. Consumul de alimente ultraprocesate: Studiile arată că dieta occidentală, bogată în grăsimi, zahăruri rafinate și alimente procesate, este asociată cu inflamație de grad scăzut, disfuncții ale barierei epiteliale intestinale și compoziție pro-inflamatorie a microbiomului intestinal​​. Dieta tradițională, cu alimente sezoniere, locale și minim procesate, este asociată cu rezultate pozitive pentru sănătate și o speranță de viață crescută​​.
4. Provocări Psihosociale:
5. Anxietate și stres: Dieta de eliminare poate provoca anxietate și stres, în special în rândul părinților și îngrijitorilor, datorită preocupării legate de alimentație și frica de expunere accidentală​​.
6. Impactul social: Restricțiile dietetice pot afecta activitățile sociale ale copilului și ale familiei, inclusiv adaptarea la școală și socializarea​​.
7. Impactul asupra diversității microbiomului și sănătății Imune:
8. Diversitatea microbiomului: O dietă diversificată și bogată în alimente neprocesate susține diversitatea microbiomului intestinal, esențială pentru menținerea barierei intestinale și funcționarea sistemului imunitar​​.
9. Dietele tradiționale și efectele lor benefice: Dieta mediteraneană, de exemplu, este asociată cu o prevalență mai scăzută a bolilor cronice și alergice​​.
10. Dietele și alergiile specifice:
11. Dermatita atopică: Dieta tradițională bogată în fructe și leguminoase este asociată cu rată de apariție mai redusă a dermatitei atopice​​.
12. Astm: Aderența la dieta mediteraneană a fost corelată cu scăderea ratei de apariție a wheezing-ului și astmului​​.
13. Rinita alergică: Studiile indică o corelație între un consum ridicat de fructe și legume și o scădere a prevalenței rinitei alergice. Consumul regulat de dulciuri și grăsimi animale a fost asociat cu rinoconjunctivită raportată la copii, iar același lucru este valabil pentru consumul ridicat de carne la adulți​.

Concluzii:

1. Rolul alimentației în modularea funcției imune: Alimentația joacă un rol esențial în susținerea funcției imune, atât direct, prin furnizarea de nutrienți esențiali, cât și indirect, prin îmbunătățirea sănătății microbiotei intestinale și a barierei epiteliale. O dietă diversificată, bogată în alimente neprocesate sau minim procesate, care sunt surse naturale de fibre, flavonoide și acizi grași omega-3, este crucială pentru menținerea unui sistem imunitar sănătos și prevenirea alergiilor​​.
2. Provocările dietelor de eliminare și imun-suportive: Adoptarea acestor diete implică provocări nutriționale, cum ar fi riscul de dezechilibre nutriționale și deficiențe, și provocări psihosociale, inclusiv anxietate și stres legate de restricțiile alimentare și impactul social al acestora. Este esențială o abordare cuprinzătoare și personalizată, care să ia în considerare nevoile individuale și să asigure calitatea și diversitatea nutrițională​​.
3. Impactul dietelor asupra alergiilor specifice: Diverse modele dietetice, cum ar fi dieta mediteraneană, sunt asociate cu o prevalență mai scăzută a bolilor cronice și alergice, în timp ce dietele bogate în alimente ultraprocesate sunt legate de creșterea riscului de dezvoltare a alergiilor​

Referințe:

1. Vlieg-Boerstra B, Groetch M, Vassilopoulou E, et al. The immune-supportive diet in allergy management: A narrative review and proposal. Allergy. 2023;78:1441-1458. doi:10.1111/all.15687

E.C. Kotchetkoff, L.C. de Oliveira and R.O. Sarni, Elimination diet in food allergy: friend or foe?, Jornal de Pediatria (2023), https://doi.org/10.1016/j.jped.2023.09.012