Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii caracterizată prin episoade recurente de respirație șuierătoare (wheezing), lipsă de aer (dispnee) , senzație de apăsare în piept și tuse.

Simptomele respiratorii pot varia pe parcursul întregului an, de la o lună la alta, dar și în cadrul unei săptămâni de la o zi la alta, precum și în cadrul aceleași zile.

Atunci când astmul nu este controlat, căile respiratorii sunt inflamate adică apare un edem (”umflare”) al pereții acestora, cu contracția musculaturii din jurul lor și secreție de mucus care le va obtura lumenul, făcând respirația dificilă și declanșând criza astmatică.

Factorii declanșatori ai crizelor de astm

În majoritatea cazurilor crizele de astm sunt declanșate de anumiți factori de mediu sau emoționali.

Cei mai frecvenți agenți declanșatori sunt:

• alergenele respiratorii: acarienii, mucegaiurile de interior sau de exterior, epiteliile animalelor de companie, gândacii de bucătărie, polenurile
• alergenele alimentare (sulfiți)
• infecțiile respiratorii, mai ales virale
• efortul fizic
• modificările bruște de temperatură, ceața, frigul, vântul
• emoțiile puternice, râsul sau plânsul
• fumul de țigară, mirosuri puternice
• substanțe poluante de interior sau exterior
• refluxul gastroesofagian
• medicamente –aspirina și alte antiinflamatoare nesteroidiene

Semnele și simptomele astmului

• respirație mai rapidă și mai zgomotoasă
• episoade recurente de respirație șuierătoare (wheezing)
• tuse
• dispnee sau dificultăți în respirație
• senzație de  apăsare în piept

Sugestivă este și apariția sau agravarea simptomelor respiratorii pe timpul nopții.

Pentru copii există o serie de semne şi simptome suplimentare care pot indica astmul:

• respiraţia mai zgomotoasă sau mai rapidă decât ar fi normal (la nou-născuţi  frecvenţa respiraţiei este de obicei de 30 – 60 respiraţii pe minut, iar pentru copii mici de 20 – 40 respiraţii pe minut)
• tuse frecventă sau tuse care se agravează după un joc activ
• tuse, mucus şi alte simptome de rinită alergică(strănuturi, nas curgător, nas înfundat)

Stabilirea diagnosticului de astm presupune o anamneză atentă în condițiile unui istoric destul de sugestiv, un examen clinic corect și efectuarea unor probe funcționale respiratorii.

Datorită faptului că în cele mai multe cazuri vorbim despre un astm alergic, efectuarea unui consult alergologic și a testelor alergologice sunt necesare pentru a putea identifica și controla factorii declanșatori.

Examenul medical trebuie să includă o examinare minuțioasă nu numai a căilor respiratorii superioare (nas, gât), ascultarea plămânilor cu un stetoscop și examinarea pielii pentru depistarea eventualelor semnelor de dermatită atopică ci și să urmărească semnele sugestive ale altor afecțiuni care pot fi confundate cu astmul.

Diagnosticul de astm

Testele funcţionale respiratorii sunt utile pentru diagnosticarea astmului:

Spirometria este un test care măsoară capacitatea respiratorie. În timpul spirometriei ţi se va cere să tragi şi să dai aer afară din piept lent, tare şi repede. Aparatul care măsoară funția pulmonară  se numeşte spirometru. Spirometria este importantă pentru stabilirea diagnosticului, a severității bolii și pentru urmărirea evoluție în timp a astmului. Poate fi efectuată începând cu vârsta de 5 ani și necesită o bună cooperare din partea pacientului.

Măsurarea oxidului nitric (NO) în aerul expirat este o metodă  relativ nouă de diagnostic şi monitorizare a inflamaţiei căilor respiratorii  în astm. Producţia de oxid nitric creşte semnificativ dacă căile respiratorii sunt inflamate şi de obicei, nivele crescute de oxid nitric în aerul expirat sunt considerate un semn de astm.

Uneori o spirometrie normală sau decelarea unor nivele normale de oxid nitric în aerul expirat nu exclud diagnosticul de astm şi sunt necesare teste suplimentare.

Analiza sputei induse cu soluție salină hipertonă (investigație accesibilă doar în centre specializate).

Alte teste folosite în diagnosticarea astmului:

Evaluarea și diagnosticarea alergiei este indicată la toți pacienții cu astm persitent  și se poate face la orice vârstă cu autorul testelor cutanate prick sau măsurarea IgE–urilor specifice din ser corelate atent cu contextul medical pentru stabilirea relevanței lor clinice.

Determinarea numărului de eozinofile din sânge

Diagnosticarea  și evaluarea bolilor asociate: rinita, sinuzita, polipoza nazală, sensibilizările medicamentoase (de ex. la AINS), refluxul gastroesofagian.

Radiografie toracică este recomandată doar la pacienții care au o prezentare atipică sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm.

Tratamentul astmului

Pe lângă tratamentul medicamentos este important ca pacientul astmatic sa adopte un anumit stil de viață și vorbim aici despre o serie de măsuri de prevenție.

Pacientul trebuie să evite, pe cât este posibil contactul cu alergenii- acei factori care ii declanșează criza (acarieni, polenuri, mucegaiuri, epitelii de animale, alimente, medicamente).

Pacienţii astmatici care au o  sensibilizare alergică  relevantă clinic la acarienii din praful de casă pot  încerca metode de reducere a expunerii la alergen:

• Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilotă
• Spălarea lenjeriei de pat săptămânal la 55-60^oC
• Reducerea umidităţii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%)
• Îndepărtarea covoarelor, perdelelor
• Îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful
• Îndepărtarea jucăriilor de pluş
• fosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA
• folosirea sistemelor de ventilație cu filtre speciale HEPA și curățirea regulată a acestora

Pacienţii astmatici care au o  sensibilizare alergică relevantă clinic la mucegaiuri sau fungi pot încerca metode de reducere a expunerii la aceste alergene prin:

• îndepărtarea sau curăţarea obiectelor acoperite de mucegai
• curăţarea pereţilor de igrasie
• reducerea umidităţii sub 50%
• folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA
• folosirea sistemelor de ventilație cu filtre speciale HEPA și curățirea regulată a acestora

Pacienţii astmatici cu sensibilizare alergică relevantă clinic la epitelii de animale pot  încerca, fără mare succes  metode de reducere a expunerii la alergen prin casă folosirea aspiratoarelor sau spălarea regulată a animalelor de companie, dar ceea ce funcționează de cele mai multe ori, este doar îndepărtarea animalului din casă.

Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este cu mult  mai dificil de realizat și poate lua în calcul menţinerea uşilor şi ferestrelor închise în zilele cu concentraţie mare a aeroalergenelor implicate sau  folosirea aerului condiţionat cu filtre speciale.

Evitarea altor factori declanșatori  nespecifici poate include:

• oprirea fumatului activ și evitarea fumatului pasiv
• evitarea efectuării de eforturi fizice în perioadele de poluare intensă, pe vreme foarte rece sau foarte uscată
• supravegherea medicală atentă în cazul tratamentului cu beta-blocanţi utilizați în tratamentul HTA, dar și pentru  cei cu administrare intraoculară.

Alte recomandări foarte utile sunt:

• efectuarea vaccinarii antigripale şi antipneumococice
• scăderea ponderală la toți pacienții obezi cu astm

Având in vedere că astmul este o boală cronică, pe lângă măsurile de prevenție, pacienții au nevoie, în cele mai multe cazuri, de un tratament care va fi administrat pe termen lung, numit tratament de fond adaptat în funcție de gradul de severitate al bolii care are rolul de a obține și mentine controlul bolii. Pe de altă parte, în cazul apariției unei crize, este necesară folosirea unui alt tip de medicație, numită medicație de criză, reprezentată de medicamente de tip bronhodilatator cu efect imediat dar cu durată de acțiune scurtă.

Majoritatea medicamentelor utilizate în astm se administreaza pe cale inhalatorie

Avantajele acestui tip de medicație sunt următoarele:

• se folosesc doze mici de medicament care se absorb local
• efectele adverse sistemice sunt minime
• nu creează dependență

Există mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului:

• Inhalatorul presurizat cu doză fixă (pMDI) – de tip spray care necesită pentru folosire corectă un antrenament repetat în vederea obținerii unei coordonări între eliberarea dozei de medicament şi inspirație. Acest tip de  dispozitiv poate fi folosit de către toți pacientii astmatici, indiferent de severitatea bolii, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru o tehnică corectă de inhalare este necesară utilizarea unor camere de inhalare (spacer) sau a dispozitivelor cu autodeclanşare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului).

• Dispozitivele de inhalare cu pulbere uscată nu au gaz propulsor care să ducă particulele de medicaţie în plămâni, ci se folosesc de puterea de respiraţie a pacientului, astfel încât aceasta trebuie să fie destul de puternică şi rapidă. Acestea  pot fi utilizate de  majoritatea adulţilor şi copiilor mari, dar copiii mici şi persoanele cu forme severe de boală  nu pot genera acest flux de aer puternic, deci în cazul acestora nu se poate folosi dispozitivul cu pulbere uscată.

Spre deosebire de dispozitivele de inhalare cu aerosoli presurizaţi dozaţi la dispozitivele cu pubere uscată doza de medicaţie este preîncărcată într-o cameră de inhalare mică adiacentă piesei bucale. Nu este astfel necesară coordonarea inspirului cu acţionarea manuală a flaconului așa cum se întâmplă la spray-uri.

Dispozitivele de inhalare cu pulbere uscată au un contor ce arată exact câte doze au mai rămas. Când se apropie de terminarea dozelor din dispozitiv, zona respectivă devine roşie.În cazul în care dispozitivul utilizează capsule, ele pot fi numărate .

În funcţie de felul în care livrează doza de inhalat dispozitivele cu pulbere uscată pot fi de mai multe tipuri:

• accuhaler(diskus)
• turbohaler
• spinhaler
• Nebulizare umedă a medicamentelor  bronhodilatatoare și antiinflamatoare  folosind un nebulizator cu jet de aer sau cu ultrasunete.

Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe.

Alegerea dispozitivului se face în funcţie de vârsta, severitatea bolii ,preferinţele pacientului, de cost şi de abilitatea acestuia de a-l folosi corect. Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv.

Tratamentul de fond se alege în funcție de nivelul de severitate al bolii și este reprezentat de:

• corticosteroizii topici (beclometazonă, budesonid, fluticazonă, ciclesonid), care au rol antiinflamator și reprezintă medicația de prima linie in astm.
• combinații dintre corticosteroizi și bronhodilatatoare cu durată de acțiune lungă (fluticazonă/salmeterol, budesonid/formoterol)
• antileucotriene
• teofiline
• corticosteroizi sistemici
• anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab)

Medicația de salvare (de criză) este de tip bronhodilatator:

• salbutamol, terbutalină
• bromură de ipratropium
• adrenalină

Acest tip de medicație trebuie administrată doar în criza de astm.

Atunci cand pacientul simte nevoia de administrare frecventă, înseamnă ca boala nu este controlată!

Dintre cauzele care împiedică obținerea controlului bolii pot fi amintite:

• noncomplianța la tratamentul de fond
• doze inadecvate ale terapiei de fond
• expunere continuă la alergeni
• tehnica inhalatorie deficitara
• afecțiuni asociate agravante: sinuzita, rinita, reflux gastro-esofagian
• diagnostic eronat

Monitorizarea astmului  presupune evaluarea următorilor parametri:

• Simptome: diurne, nocturne, limitarea activităţilor, calitatea vieţii prin chestionare specifice care sunt disponibile şi în limba română
• Măsurarea funcţiei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil şi prin peakflowmetrie
• Frecvenţa exacerbărilor,a curelor de corticosteroid oral, vizitelor la UPU şi spitalizărilor pentru astm
• Absenţe de la serviciu sau de la şcoală din cauza astmului
• Identificarea factorilor declanşatori
• Identificarea bolilor asociate care pot împiedica obţinerea controlului bolii
• Verificarea modului de folosire a medicaţiei şi a complianţei pacientului la tratament
• Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate ale echipei de specialiști pneumolog, alergolog, ORL-ist şi gastroenterolog.

 Obiectivul principal al managementului astmului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii.

Astmul se clasifică în controlat, parţial controlat sau necontrolat în funcție de  Intensitatea simptomelor diurne și nocturne, gradul de alterare al funcţiei pulmonare, consumul de bronhodilatator β2-agonist la nevoie şi frecvenţa exacerbărilor (crizelor).

La pacienţii cu astm parţial controlat sau necontrolat se recomandă evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.

Pacienţii cu astm trebuie monitorizaţi la intervale regulate de un medic instruit în tratamentul astmului. Vizita pacientului astmatic la specialist trebuie să conţină obligatoriu un plan scris de acţiune pentru astm. Ritmul impus pentru  monitorizarea astmului este variabil în funcţie de severitatea bolii: minim o dată pe an, în mod obişnuit o dată la trei luni și desigur  mai des pentru pacienţii cu astm dificil de controlat.

*Planul de Acțiune a fost tradus și adaptat de Dr. Gheorghiu Radu, Medic Rezident Pneumologie Pediatrică, Sdt. Tița Alexandra și Dr. Iustina Stan, Medic Specialist Pneumologie Pediatrică

Spirometria este indicată cel puţin anual pentru identificarea pacienţilor care pot asocia un declin al funcţiei pulmonare.

Măsurile de prevenire a apariției astmului  se adresează atât populaţiei generale cât mai ales unei subpopulaţii cu un risc crescut de a dezvolta astm:

• Interzicerea fumatului matern în timpul sarcinii și al fumatului parental
• Alăptarea la sân exclusivă în primele luni, mai ales la copii cu părinţi atopici
• Dietă echilibrată și sănătoasă a mamei fără excluderea  alergenelor alimentare în timpul sarcinii şi alăptării
• Imunizările din copilărie trebuie efectuate conform Programului Naţional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
• Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen poate preveni apariţia unei noi sensibilizări iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinită alergică poate influența pozitiv, dar pe o durată limitată, apariția și evoluția ulterioară a astmului.

Rețineți că în majoritatea cazurilor astmul se poate controla ușor cu un tratament de fond corect prescris și administrat, iar calitatea vieții pacientului poate fi una foarte bună.

În evoluția bolii pot apărea agravări ale simptomelor (exacerbări) chiar și în cazul pacienților care urmează un tratament de fond corect și care pot fi declanșate de expunerea la alergeni sau factori iritativi, de infecții respiratorii virale,sau provin din  asocierea  astmului cu alte patologii.

În astfel de situații este necesar un tratament de urgență, ulterior starea pacientului va trebui reevaluată prin examen clinic și  spirometrie și  de cele mai multe ori este necesară amplificarea tratamentului de fond.

Autor:

Dr. Claudia Adriana Nicolae

Medic primar alergologie si imunologie clinica